Uudet elinkohtaiset luokitukset sytologian alalla:
Papanicolaoun-luokkien loppu?
22 Moodi 3/2017
PATOLOGIA
IVANA KHOLOVÁ
on dosentti ja kliininen
opettaja Tampereen
yliopiston Lääketieteen ja
biotieteiden tiedekunnassa
sekä apulaisylilääkäri Fimlab
Laboratoriossa.
Sytologia eli soluoppi on tärkeä osa
patologian diagnostiikkaa. Solut
ovat samoja kuin 60-luvullakin, mutta
sytologisten näytteiden kirjo on
muuttunut (1, 2). Joissakin elimissä,
kuten rinnassa ja maksassa, on nykyään käytössä
paksuneulabiopsia ensisijaisena tutkimuksena.
Suurin osa sytologisista näytteistä
on gynekologisia papanäytteitä. Sytologialla
on edelleen tärkeä rooli kaulakyhmyjen
(3), haiman, sappiteiden (4) ja keuhkojen (5)
diagnostiikassa sekä askites-, pleuraneste-,
likvori- ja virtsadiagnostiikassa.
Papaluokat
George Papanicolaou loi vuonna 1948 ensimmäisen
raportointijärjestelmän Papanicolaou
Classification System (tai lyhyesti Pap
Class System), jossa oli alunperin viisi luokkaa
ja jokaiseen liittyvä määritelmä (Taulukko
1). Tämä alunperin vain vaginan näytteille
tarkoitettu järjestelmä laajeni nopeasti myös
kohdunkaulan, virtsan, yskösten ja effuusioiden
näytteille (6). Elinkohtaisten luokitusjärjestelmien
kehitykseen asti luokkia käytettiin
kaikissa sytologian näytteissä maailmanlaajuisesti.
Nykyään on käytössä 6 luokkaa. (Taulukko
2). Papaluokituksessa ei ole omaa luokkaansa
hyvänlaatuisiin tuumoreihin tai histologisesti
verifioitaviin leesioihin. Myöskään
riskiarviointi ja suosituksen anto eivät kuulu
perinteisiin papaluokkiin. Luokka ei ota
kantaa myöskään solukon alkuperään. Muutoksen
luonnetta on kuitenkin toivottavaa kuvailla
lausunnossa ja diagnoosilla.
Kohdunkaulan Bethesdaluokitusjärjestelmä
Kohdunkaulan irtosolunäytteet olivat ensimmäisiä,
joissa luovuttiin Papanicolaou-luokista
(6). Ensimmäinen Bethesda-järjestelmä
on luotu vuonna 1988, ja järjestelmä on
vakiinnuttanut paikkansa Suomessa vähitellen
1990-luvulta lähtien (7) (Taulukko 3). Bethesda
luokitusjärjestelmä ottaa kantaa, onko
muutos levyepiteeli- vai lieriöepiteeliperäinen.
Neoplastisten epiteelimuutosten lisäksi
luokitus ottaa kantaa näytteessä esiintyviin
reaktiivisiin muutoksiin ja mm. mikrobeihin.
Viime vuonna on julkaistu uusin kolmas
painos (8), ja nettisivusto kuvineen on uusittu.
Aivan uutena tuli kohdunkaulan Bethesda
luokitukseen kategoria ASC-H + LSIL, jota
ei kuitenkaan otettu käyttöön suomalaisissa
laboratorioissa.
Valitettavasti Suomessa ei ole käytössä
mitään yhtenäistä suomenkielistä sanastoa
ja taulukkoa. Käypä hoito -suosituksessa ja
seulonnassa suositellaan Bethesda-luokituksen
käyttöä (9).
Kilpirauhasen Bethesdaluokitusjärjestelmä
Kilpirauhasen ohutneulabiopsiatutkimuksiin
(ONB) tuli oma Bethesda-järjestelmänsä (The
Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology)
vuonna 2007 (10, 11) (Taulukko
4). Terminologia on laajassa käytössä myös
Suomessa (12). Kansainväliset hoitosuositukset
(13, 14) suosittelevat Bethesda-luokituksen
käyttöä kilpirauhasten ONB-vastauksissa,
ja samoilla linjoilla on myös Suomen Kliinisen
sytologian yhdistys (11) sekä Suomen
Kilpirauhassyöpäryhmä. Toivottavasti myös
viimeiset papaluokittain vastaavat laboratoriot
siirtyvät Bethesda-luokituksen mukaisiin
vastauksiin kilpirauhasten ONB:ssa. Kilpirauhasen
ONB-diagnostiikan sudenkuopat nykyisessä
Bethesda-luokituksessa ovat määrittelemättömän
atypian omaavat näytteet ja follikulaariset
leesiot (10, 11, 15).
Kilpirauhasdiagnostiikassa on viime vuosina
tapahtunut paljon uutta: uudessa WHO-luokituksessa
on uusi entiteetti NIFTP (Non-invasive
follicular thyroid neoplasm with papillary
like nuclear features) entisen papillaarisen
karsinooman follikulaarisen alatyypin hyvän
ennusteen tuumoreille (Kuva 1)(16). Sytologisesti
NIFTP muodostuu follikulaarisesti
järjestyneistä epiteelisoluista, joiden tumat
ovat suurentuneet, ruuhkautuneet ja uurteiset.
Harvoin NIFTP:n sytologiseen kuvaan kuuluu
myös pseudoinkluusioita. Papillat ja psammoomakappaleet
eivät kuulu tämän entiteetin
sytologiseen kuvaan.
Molekulaariset menetelmät auttavat diagnostiikassa
rajatapauksissa ja soveltuvat hyvin
myös ONB-materiaaliin (1, 17, 18). Mutaatiopaneeleiden
käyttö on nyt joissakin Bethesdan
ryhmissä suositeltu uuden näytteen ja/tai
diagnostisen lobektomian sijaan (19).
Pian on tulossa toinen painos kilpirauhasen
Bethesda-luokitusjärjestelmään (20, 21), jossa
uutena piirteenä on amerikkalaisen kilpirauhasjärjestön
(American Thyroid Association,
ATA) vuoden 2015 hoitosuosituksen (13)
huomiointi. NIFTP-entiteetti vaikuttaa maligniteettiriskin
arvioon eri ryhmissä. Follikulaarisen
proliferaation, jossa nähdään papillaarisen
karsinooman tuma-atypiaa, on päivitetyssä
luokituksessa suositeltu kuuluvan follikulaariseen
tuumoriryhmään edellisen luokituksen
maligni tai epäily maligniteetista -ryhmän
sijaan. RAS/BRAF-molekyylimäärityksen profiili
RAS+/BRAF- sopii NIFTP-tuumoriin (16).
Merkitykseltään määrittelemättömän atypian/
merkitykseltään määrittelemättömän
follikulaarisen leesion (AUS/FLUS) ryhmään
kuuluvien näytteiden on suositeltu olevan
alle 10 % kilpirauhasen näytteistä. AUS/
FLUS-tulkintojen määriä ja AUS/maligni-suhdetta
laboratoriossa, ja eri patologeilla seurataan
säännöllisesti ylikäytön välttämiseksi.
AUS/FLUS tapaukset on suositeltu alatyypittää
arkkitehtuuri-, onkosyytti- tai tuma-atypia
alaryhmään.
Ei-kilpirauhasperäisiä muutoksia ei tarvitse
vastata Bethesda-ryhmien mukaisesti (20).
Papanicolaou Societyn haiman ja
sappiteiden luokitusjärjestelmä
Papanicolaou Society of Cytopathology on
kehittänyt haiman ja sappiteiden järjestelmän
(22, 23) (Taulukko 5). Suomessa on
varsin kattava primaarisen sklerosoivan kolangiitin
(PSC) seulonta ERC:n yhteydessä
tehtävien harjairtosolunäytteiden avulla
(4). PSC:n seulonnassa ja seurannassa
TAULUKKO 1: ALKUPERÄISET PAPA
LUOKAT VUODESTA 1948
I. Normaali
II. Tulehduksellinen
III. Epäily maligniteetista
IV. Vahva epäily maligniteetista
V. Selvä maligniteetti
TAULUKKO 2: NYKYPÄIVÄN
PAPANICOLAOUN LUOKAT
KÄYTÖSSÄ SUOMALAISISSA
LABORATORIOSSA
Lk 0 Riittämätön/epäedustava
Lk 1 Hyvänlaatuinen = normaali
Lk 2 Reaktiivinen (esim. infl ammaatio,
sädevaikutus, metaplasia)
Lk 3 Lievästi epäilyttävä, diagnostisesti
kuitenkin epäselvä löydös,
voi olla benigni muutos
Lk 4 Vahvasti epäilyttävä
Lk 5 Pahanlaatuinen
Jatkuu sivulla 27