peruskysymyksenasettelu on kuolemaan johtaneiden
sairauksien tunnistamisessa ja niiden
keskinäisissä syy-yhteyksissä, toisinaan
jo todetun sairauden laajuuden tai vaikeusasteen
tarkentaminen.
Suomessa obduktiolausunnoissa ei oteta
juridisesti sitovassa mielessä kantaa kuolinsyyhyn,
vaan peruskuolinsyyn, välittömän
kuolinsyyn ja myötävaikuttavat tekijät ilmoittaa
kansallisiin rekistereihin potilasta hoitanut
lääkäri omalla lomakkeellaan. Kuolintodistuksiin
kohdistuu erillinen hallinnollinen oikeuslääkärin
tekemä tarkastusvaihe laadun ja yhdenmukaisuuden
16 Moodi 3/2017
varmistamiseksi.
Laki kuolemansyyn selvittämisestä on
maassamme jo vuodelta 1973, mutta sen tulkintaa
on tällä vuosikymmenellä pyritty muuttamaan,
tarkoituksena vähentää oikeuslääketieteellisiä
ruumiinavauksia ja siirtää niitä lääketieteellisiksi
avauksiksi. Tämä siirtymä on
edelleen meneillään, ja onkin mahdollista,
että menettelytavat ja tulkintalinjat ovat jossain
määrin tällä hetkellä erilaisia eri puolilla
maata. THL tarjoaa tähän lainsäädännön rajankäynnin
ongelmaan eli
oikean avaustyypin valintaan
kansallisen neuvontapuhelimen
palvelua
(puh. 029 524 6074).
Konsultaatiomahdollisuus
neuropatologisiin
kysymyksenasetteluihin
tulisi olla, jos potilasasiakirjoista
tai lähetteestä ilmenee
keskushermostoon
liittyvää epäselvää
taudinkuvaa, mutta obduktiota
ei ole pyydetty
neuropatologisena.
Hyvä valmistautuminen
obduktioon on keskeistä,
jotta saadaan riittävä käsitys erityisesti
näytteenoton tarvittavasta laajuudesta. Toisin
kuin kirurgisessa patologiassa, mikroskooppista
näytteenottoa on vaikeaa ellei mahdotonta
myöhemmin laajentaa. Neuropatologinen
osuus obduktiosta voidaan tehdä erillään
tai jopa kokonaan eri yksikössä alihankintana,
jolloin siihen voi kohdistua standardin ISO
15189 kuvaamia lähetelaboratorion arviointimenettelyjä.
Riippumattomuus
Akkreditoinnissa ei ole kyse lainsäädännön
toteutumisen valvonnasta, mutta pätevyyden
osoittamisessa laboratorion tukeutuminen
lainsäädäntöön, ohjeisiin ja suosituksiin sekä
standardoituun, hyvin määriteltyyn ja kuvattuun
toimintatapaan on selväksi eduksi. Akkreditoinnissa
laboratorion tulisi osoittaa asiakkaiden
saavan yhtäläistä, mahdollisimman
vähän suorittajan mukaan vaihtelevaa palvelua
luotettavalla, tavoitteiltaan määritellyllä
tarkkuustasolla.
Kansainvälisesti obduktion suorittajan ja
hänen edustamansa organisaation riippumattomuudesta
on käyty keskustelua. Suomessa
ruumiinavaustoimintaa harjoitetaan sekä sairaalan
sisäisenä oman patologian yksikön toimintana
että ulkopuolisena konsultaatiotoimintana.
Obduktion suorittajan riippumattomuutta
tulee arvioida, jos suorittaja on osallistunut
vainajan aiempaan diagnostiikkaan keskeisesti
tämän elossaoloaikana. Pienissä sairaalayksiköissä
tämä voi muodostua ongelmaksi.
Laajaa keskustelua organisatorisesta
jääviydestä ei ole tässä yhteydessä Suomessa
käyty. Selvissä hoitovirhe-epäilyissä luonnollisesti
oikeuslääketieteellisen ruumiinavauksen
indikaatiot täyttyvät, ja avaus siirtyy
riippumattomalle organisaatiolle (THL) poliisin
määräyksestä.
Tilat ja työturvallisuus
Yleensä obduktiotilat osoittaa aina sairaala eli
julkinen organisaatio. Tilojen vaikutus testaustoiminnan
tulokseen on tämän tutkimustyypin
kohdalla vaatimatonta Suomessa: yleisvarustus,
kylmäsäilytys, valaistus, ilmanvaihto toimivat
hyvin. Myös esim. sairaalakohtaiset hygienia
ja turvallisuusohjeet ovat korkeatasoisia
sekä omalle henkilökunnalle
suunnatut sairaalahygieniayksikön
suojaohjeet
pätevät myös ruuminavaustoimintaan.
Tarkennusta
voivat vaatia
epäselvät tuberkuloosi-
ja prionitautiepäilyt, joissa
käytetään riskien minimoimiseksi
harkintaa
tutkimuksen toteutuksen
laajuuden suhteen ja
luonnollisesti raskaampia
suojausmenettelyjä.
Näitä tilanteita varten pitää
löytyä asianmukaiset
suojaimet ja työohjeet.
Lisäksi tulee varmistaa haastatteluin, että suorittava
henkilökunta on poikkeustilanteiden
vaatimuksista tietoinen. Kattavasti saatavilla
olevat potilaan esitiedot ovat olennaiset paitsi
näytteenoton ohjaamisen, myös oikein mitoitettujen
työturvallisuusmenettelyjen takia.
Virhelähteet
Potilaan identifikaatio on obduktiotoiminnassa
poikkeava muusta laboratoriotoiminnasta.
Suullinen tai dokumenttien perusteella tapahtuva
tunnistus ei ole mahdollinen ja identifikaation
vastuu on tilaajaorganisaatiolla, jolle
potilas on ollut tuttu. Yleistynyt potilasrannekkeiden
käyttö sairaaloissa on helpottanut tunnistukseen
liittyviä virhelähteitä, ja rannekkeet
ovat melko kattavasti käytössä. Näiden avulla
tehtävä tunnistus voidaan katsoa riittäväksi.
Menettelyt rannekkeen puuttuessa tulisi kuvata
ja suorittajien tiedostaa riskikohdat vainajan
identifikaatiossa noudon, kuljetuksen ja esiavauksen
kohdissa.
Esitietojen saatavuus ja potilastietojärjestelmän
tietojen kattavuus ovat tärkeitä tarkastelun
kohteita henkilökunnan työturvallisuuden, kuolemansyyn
määrittämisen lainsäädännön rajanvetoalueen,
mahdollisten ammattitautiepäilyjen
ja tutkimuksen prioriteetin tunnistamisen
kannalta. Ruumiinavauksen tärkein tulosta vääristävä
tekijä on kudosten autolyysitaipumus
ja nekroosi. Siihen vaikuttavat kuolinhetken ja
avausajankohdan välinen viive, kuljetus- ja säilytysolosuhteet
sekä vainajan sairaudet, erityisesti
fulminantit sepsistyyppiset infektiotaudit,
jotka voivat nopeuttaa prosessia.
Asianmukainen kylmäsäilytys hidastaa kuoleman
jälkeisiä kudosmuutoksia. Eri kudosten
autolyysinopeus on suuresti vaihteleva, esim.
haima ja GI-kanavan limakalvo hajoavat erityisen
nopeasti solujen oman voimakkaan entsymaattisen
toiminnan ja mikrobiomin takia. Erityistä
syväosaamista vaativissa obduktiotyypeissä,
kuten metabolinen tai mikrobiologinen
avaus, aika on erityisen kriittinen tulkintaan
vaikuttava tekijä ja avaus on käytännössä
suoritettava päivystyksellisesti luotettavan tuloksen
varmistamiseksi. Kaikissa yksiköissä ei
luonnollisesti tällaisia valmiuksia ole.
Lausunto
Obduktion teknisen suorittamisen ja kirjaamisen
periaatteet on kuvattu Lääkintöhallituksen
ohjeessa 1789/1982, jota edelleen maassamme
varsin uskollisesti tältä osin noudatetaan.
Muitakin tapoja voidaan soveltaa, kunhan tekninen
menettely varmistaa kaiken olennaisen
kuolinmekanismiin ja tunnistettavissa oleviin
sairauksiin liittyvän potentiaalisen informaation
keräämisen.
Kaikki sairaudet eivät ole luonnollisesti todettavissa
makroskooppisen tutkimuksen tai
tavanomaisten mikroskopialasien perusteella,
joten tekijän laajat yleiset lääketieteelliset
tiedot ovat olennaiset erityisesti harvinaisempien
entiteettien tunnistamisessa. Sairauksien
makroskooppiset tyyppilöydökset eivät
kuulu lääkärin peruskoulutukseen riittävässä
määrin, joten akkreditointia hakevan yksikön
tulee varmistaa näihin harjaantuminen joko
vierikoulutuksella tai kirjallisuuden avulla, ja
varmentaa makroskopialöydökset histologisin
näyttein. Makroskooppinen tulkinta ja siihen
kuuluva mikroskooppinäytteiden otto on
kriittinen vaihe obduktiossa. Diffuusit kudoslöydökset
tulevat ilmi huonomminkin kohdennetussa
rutiininomaisessa etukäteen määritellyssä
systemaattisessa näytteenottoprotokollassa,
mutta löydökset voivat olla myös
fokaalisia ja niukkoja. Tällöin tekijän makroskooppisen
tulkinnan osaaminen korostuu.
Mikroskooppinäytteiden tekninen prosessointi
ja tulkinta eivät eroa muiden kirurgisen
patologian näytteistä olennaisesti, ainoastaan
mikroskooppilasien tulkittavuus voi olla heikompi,
jos kudosten autolyysi on edennyt pitemmälle.
Obduktiotoimintaan tulee kohdentaa
laadunvarmistusmenettelyjä, kuten muuhunkin
laboratoriotoimintaan, esimerkiksi viiveaikaseurantaa,
auditointeja, näytteiden
uudelleenarviointia ja ulkoisia laatukierroksia.
Suorittajien pätevyysvaatimukset ja pätevöityminen
tutkimustyypeittäin patologiaan
Suomessa
lääketieteellisen
ruumiinavauksen
akkreditointi on tällä
hetkellä ainoastaan
yhdellä toimielimellä,
mutta muita on
tulossa.