rakenteisella kirjaamisella
Rakenteisesti tuotetun potilaskertomustiedon
12 Pro terveys
TIETO & TEKOÄLY
Hoitokertomustieto
kasvaa korkoa
Hoitotyön kirjaaminen rakenteisesti FinCC 4.0 -termistöllä tarkoittaa, että kerran kirjattu tieto
on jatkossa väline vaikka päätöksentekoon, laadun arviointiin ja kustannusten vertailuun.
Kehitystyössä on kuultu myös loppukäyttäjää – sairaanhoitajaa.
merkittävin
hyöty saadaan,
kun kertaalleen kirjattu
tieto linkitetään uudelleen.
FinCC-luokituskokonaisuuden avulla
kirjaaminen yhdenmukaistuu, nopeutuu
ja käytössä ovat yhteiset käsitteet. Näin
hoitokertomustietoa voidaan hyödyntää
uudelleen. Tietoa voidaan käyttää päätöksenteossa,
palvelujen tuottamisessa,
laadun arvioinnissa, toiminnan ohjauksessa
ja kustannusten seurannassa.
Kansallisesti yhtenäinen termistö antaa
mahdollisuudet hoitotyön vertailuun organisaatioiden
sisällä ja välillä.
Kansallisesti on sovittu, että hoitotyötä
kirjataan keskeisten rakenteisten
hoitokertomustietojen mukaan potilaan
hoidollisen päätöksenteon vaiheiden –
hoidon suunnittelu, toteutus ja arviointi
– mukaisesti. Hoitotyön yhteenvedolla on
yhteisesti sovittu tietorakenne. Yhteenveto
tallentuu Kanta-palveluun, mistä se
on terveydenhuollon ammattilaisen ja potilaan
saatavilla. (1)
Ymmärrettävää,
loogista ja selkeää
FinCC-luokituskokonaisuutta on tutkittu
ja kehitetty pitkäjänteisesti käyttäjäkyselyiden
ja lukuisten opinnäytetöiden
avulla. Uuden version 4.0 kehittäminen
toteutettiin asiantuntijaryhmässä vuosina
2018–2019. Ensimmäisessä vaiheessa
kehitettiin FinCC-luokituksen terminologista
ymmärrettävyyttä, selkeyttä, loogisuutta
ja käytettävyyttä näyttöön perustuvan
tiedon avulla. Näin mahdollistettiin
erilaisten mittareiden käyttäminen kirjaamisessa.
Eritasoista näyttöä haettiin Käypä
hoito -suosituksista, lainsäädännöstä,
THL:n aiheeseen liittyvistä oppaista ja
ohjeista, malleista ja tieteellisistä julkaisuista.
Lisäksi hyödynnettiin asiantuntijoiden
kokemusnäyttöä.
Toisessa vaiheessa arvioitiin, miten
uudistettu FinCC noudattaa käytännön
hoitotyötä, kuinka käytännönläheiseksi ja
ymmärrettäväksi se koettiin. Sähköinen
kyselylomake sisälsi 34 sivua väittämiä
Suomalaisen hoidon tarveluokituksen
(SHTaL) ja Suomalaisen hoitotyön toimintoluokituksen
(SHToL) 17 komponentista
ja pää- ja alaluokista. Lomake
lähetettiin terveydenhuollon organisaatioihin
(n=34) ja ammattikorkeakouluihin
(n=14). Vastauksia saatiin sairaanhoitajilta,
osastonhoitajilta, ylihoitajilta, fysioterapeutilta,
lääkintävahtimestarilta sekä
haavanhoidon erikoistumisopiskelijoilta ja
opettajilta. Vastausten perusteella FinCC
asiantuntijaryhmä konsultoi uudestaan
vielä useita hoitotyön ja lääketieteen asiantuntijoita.
Tarkemmin luokituskokonaisuudesta
(Kuvio 1) ja tehdyistä muutoksista
saa tietoa FinCC 4.0 -oppaasta. (6)
Hoitotyön rakenteisen
kirjaamisen osaaminen
Hoitotyön kirjaaminen potilastietojärjestelmään
FinCC-luokituksella edellyttää
hoitajalta, että hän ymmärtää luokitukset
ja termistöt sekä hallitsee hoitotyön pro-
Määrämuotoista
ja tarkkaa tietoa
Kansalliset määritykset ohjeistavat
terveydenhuollon yhtenäiseen
rakenteiseen kirjaamiseen.
Rakenteinen, määrämuotoinen tieto
tarkoittaa tiedon kirjaamista ja
tallentamista yhteisesti etukäteen
sovittujen tietorakenteiden avulla
potilas- ja asiakastietojärjestelmissä
sekä valtakunnallisissa sähköisissä
tietojärjestelmäpalveluissa.
Yhteisesti sovittuja tietorakenteita ovat
muun muassa luokitukset, lomakerakenteet,
rekisteritiedot ja tekniset
koodistot sekä erilaiset nimikkeistöt ja
termistöt. (5) Kansallinen Koodistopalvelu
huolehtii yhtenäisten tietorakenteiden jakamisesta
ja ylläpidosta, kuten hoitotyön
rakenteiseen kirjaamiseen käytettävän
FinCC-luokituksen koodistosta.