2–3/2019 Moodi 11
fuusioitumista isommiksi kokonaisuuksiksi,
konsolidaatiota, jo kauan sitten. 2000-luvun
alkuun mennessä käytännössä erikoislääkärijohtoisen
kliinisen mikrobiologian toiminta
oli jo keskittynyt sairaanhoitopiirien laboratorioihin
sekä muutamaan isoon yksityisen
sektorin laboratorioon. Tämän kehityksen
sisällä on tapahtunut paljolti asiantuntijaresurssien
mukaista keskittymistä siten, että laajaa
kl. bakteriologiaa mikrobilääkeherkkyysmäärityksineen
on tehty kaikissa kl. mikrobiologian
laboratorioissa, kun taas laajamittaista
kl. immunologiaa pääasiassa yliopistosairaaloissa
ja laajaa kl. virologiaa vain Helsingissä
ja Turussa. Turkulainen erikoisuus on
se, että täällä yliopiston maksupalvelutoiminta
UTULab fuusioitiin osaksi Tyksin diagnostista
palvelutoimintaa vasta niinkin myöhään
kuin vuoden 2015 alusta, kun vastaavat fuusiot
muissa lääketieteellisissä yliopistokaupungeissa
olivat tapahtuneet jo vuosia tai vuosikymmeniä
aikaisemmin.
Toinen tapa kasvattaa laboratorioiden
kokoa on integroida eri diagnostisten erikoisalojen
laboratorioita. Tällaiseen amalgamisaatioon
voidaan pyrkiä säästösyistä, mutta usein
siihen ajavat tekijät ovat käytännöllisempiä,
kuten esimerkiksi laitteiden yhteiskäyttö ja
palvelun lisääminen jopa ympärivuorokautiseksi.
Tässä kehityksessä Suomi on hyvin pitkällä
verrattuna esimerkiksi muihin Pohjoismaihin.
Tämä mahdollistaa monissa paikoissa
jonkinasteista kl. mikrobiologian päivystystoimintaa,
kuten veriviljelyiden laittamista inkuboitumaan
ja joidenkin infektioiden kuten
malarian tai influenssan päivystysdiagnostiikkaa.
Erityisesti pienemmissä keskussairaalalaboratorioissa
myös työvoimakysymykset
ohjaavat vahvasti integroitujen laboratorioiden
suuntaan. Ei kuitenkaan pidä yliarvioida
integraation työvoimahyötyjä. Kaikilla lääketieteen
erikoisaloilla on jo vuosia menty kohti
kapeampia osaamisalueita, mikä on johtanut
perinteisten isojen erikoisalojen, kuten kirurgian
ja sisätautien jakautumiseen lukuisiin erikoisaloihin.
Jo nykyisellään esimerkiksi kliininen
mikrobiologia ja immunologia, joka olisi
osuvampi nimitys erikoisalallemme, on hyvin
laajaa osaamista vaativa kokonaisuus. Samoin
ovat kaikki muutkin laboratorioerikoisalat.
Yliopistosairaalatasolla onkin tarvetta kliinisen
mikrobiologian eri osa-alueiden spesialisteille.
Osaavan laboratoriotyövoiman saatavuus
on kasvava ongelma, joka entisestään kärjistyy
tulevaisuudessa, kun sekä bioanalyytikoista
että kliinisen mikrobiologian erikoislääkäreistä
merkittävä osa jää eläkkeelle seuraavan
5-10 vuoden aikana. Valmistuvista osaajista
kilpailee myös esimerkiksi diagnostiikka- ja
lääketeollisuus. Tämä kehitys on omiaan lisäämään
painetta esimerkiksi automaation suuntaan.
Aivan oma lukunsa on diagnostisen lääketieteen
ja teknologian muutoksesta johtuva
kokonaisten uusien ammattikuntien esiinmarssi
kliinisen mikrobiologian laboratorioihin.
Erikoislääkäreiden, sairaalamikrobiologien
ja bioanalyytikoiden (ent. laboratoriohoitajien)
lisäksi nykyaikainen alan laboratorio
tarvitsee molekyylimikrobiologeja, biotekniikan
insinöörejä, it-asiantuntijoita, bioinformaatikkoja,
epidemiologeja, tilastotieteilijöitä
ja joskus jopa farmakologeja ja farmasian
asiantuntijoita. Molemmat edellä mainitut
kehityskulut aiheuttavat painetta osaamisen
keskittämiselle.
Kliinisen mikrobiologian laboratorioihin
suoraan vaikuttavista lääketieteellisen toimintaympäristön
muutoksista ylivoimaisesti merkittävin
on globaali mikrobilääkeresistenssiongelma.
Sen vaikutukset Suomessa ovat vielä
suhteellisen pienet, mutta esimerkiksi erityisen
vastustuskykyisten karbapenemaasientsyymejä
tuottavien enterobakteerien löydökset ovat
nousseet jyrkästi viime vuosina myös meillä.
Tällaisten kantojen diagnosoinnilla ja nopealla
tehokkaan hoidon aloituksella on merkitystä
potilaan ennusteeseen. Maailmalla tilanne on
merkittävästi Suomea huonompi. Mikrobilääkeresistenssiongelman
paheneminen on johtanut
koviin paineisiin nopeuttaa kaikkia herkkyysmäärityksiä,
jotta ns. empiiristen hoitojen
sijaan päästäisiin suoraan kohdennettuihin
hoitoihin. Tällä hetkellä hyvin toimivassa
keskussairaalalaboratoriossa hälyttäneestä
veriviljelystä taudinaiheuttajan identifikaatio
saadaan MALDI-TOF, -laitteella muutamassa
minuutissa ja kiekkoherkkyysmääritys
ns. pikaluennalla 4-6 tunnissa. Kun muutamassa
vuodessa myös herkkyysmääritys saadaan
puristettua mahdollisesti noin 1-2 tuntiin,
ollaan tilanteessa, jossa potilaan mikrobilääkehoitoa
voidaan jo hyvin aikaisessa vaiheessa
aidosti ohjata laboratoriotutkimuksilla.
Siinä vaiheessa kukaan ei enää mieti kliinisen
mikrobiologian laboratorion keskittämistä
vaan päinvastoin viemistä sinne, missä vakavasti
sairaat potilaat hoidetaan. Onkin vaikea
kuvitella, että kymmenen vuoden päästä Suomessa
voisi olla 24/7 päivystävä keskussairaala
ilman omaa 24/7 toimivaa kliinisen mikrobiologian
laboratoriota.
Teknologian kehitykseen liittyy sekä keskittämiseen
että hajauttamiseen sopivia elementtejä.
Keskittämistä tukee automaation
kehittyminen. Esimerkiksi bakteeriviljelyn
automaatiolla on mahdollista vähentää henkilöstöä
kuormittavaa viljelytyötä, hallita isoja
näytevolyymejä sekä parantaa laatua. Laitteistojen
kallis hinta kuitenkin rajoittaa niiden
hankkimista keskussairaalatasolle vaikka maljakuvantamisen
myötä myös ns. digimikrobiologia
voisi tuoda helpotusta asiantuntijapulaan
etäkonsultaatioiden muodossa. Hajauttamista
taas tukee nopean, erityisesti molekulaarisen,
vieridiagnostiikan kehittymisen ja halpenemisen.
Se mahdollistaa aivan uudella tavalla laajan
virusdiagnostiikan tekemisen lähellä potilasta.
Muita esimerkkejä ovat ripulitautien ja
malarian diagnostiikka.
Entä tulevaisuus?
Sitä, mihin kliinisen mikrobiologian laboratoriot,
kuten muutkin kliinistä diagnostiikkaa
tekevät laboratoriot kehittyvät tulevaisuudessa,
voidaan ennakoida monenlaisilla työkaluilla
kuten ACTVOD-tulevaisuustyöpajalla.
Lyhyellä, muutaman vuoden aikavälillä kliinisen
mikrobiologian laboratorioiden kilpailu
tullee kovenemaan ja yhtenä tärkeänä kysymyksenä
on, ketkä pystyvät tehokkaasti toimimaan
sekä julkisessa terveydenhuollossa että ns.
kilpailluilla markkinoilla. Pidemmällä 5 – 20
vuoden ajanjaksolla innovatiivisuudella ja diagnostiikan
laadulla tulee olemaan suurempi merkitys.
Teknologisen kehityksen ja yhä yksilöllisemmän
ja nopeatempoisemman diagnostiikan
ja hoidon myötä koko kliinisen laboratoriotoiminnan
muoto saattaa muuttua ja keskitettyjen
laboratorioiden aikakausi jopa päättyä.
KIRJALLISUUTTA
Fraenkel-Wandel Y, ym.. Mortality due to blaKPC Klebsiella
pneumoniae bacteraemia. J Antimicrob Chemother 71:1083–
1087, 2016.
Lauttamäki V. ACTVOD-futures workshop – a generic structure
for a one-day futures workshop. Foresight 18:156-171, 2016.
Suomen resistenssitilanne: www.finres.fi
Tartuntatautilaki 1227/2016: http://www.finlex.fi/fi/laki/
alkup/2016/20161227
Toimilupamenettely:
https://thl.fi/fi/web/infektiotaudit/laboratoriotoiminta/
kliinisen-mikrobiologian-laboratorioiden-toimilupamenettely
Van Eldere J. Changing needs, opportunities and constraints
for the 21st century microbiology laboratory. Clin Microbiol
and Infect Dis 11 (Suppl. 1):15-18, 2005.
/www.finres.fi
/
/