Kokemuksia prokalsitoniinimäärityksen
ulkoisen laadunarvioinnin kierroksilta
3/2018 Moodi 19
PERTTI MÖRSKY
Labquality: Kierrosasiantuntija,
sairaalakemisti, kliinisen
biokemian dosentti
PIRJO MAKKONEN
Labquality:
EQA-koordinaattori
ULLA TIIKKAINEN
Labquality: Tuotantopäällikkö
Taustaa: Sepsis ja
prokalsitoniinimäärityksen käyttö
Kilpirauhasen C-solujen syntetisoima prokalsitoniini
(PCT) on 116 aminohapon muodostama
polypeptidi ja suoraketjuisen 32 aminohappoa
käsittävän kalsitoniinihormonin
esiaste. Kilpirauhaskudoksesta perifeeriseen
vereen erittyvän prokalsitoniinin määrä on
vähäinen eikä tule mitatuksi tavallisilla plasman
tai seerumin prokalsitoniinin määritysmenetelmillä
(1,2).
Useat kudokset ja solutyypit kilpirauhasen
ulkopuolella alkavat elimistön bakteeri-infektioissa
tuottaa prokalsitoniinia. Stimuloivina
tekijöinä ovat erityisesti bakteerien endotoksiinit
sekä elimistössä tulehdusreaktion käynnistymiseen
liittyvä lisääntynyt sytokiinien
tuotto (1,2). Prokalsitoniinin määrityksen
käyttöindikaatio on bakteerien aiheuttaman
infektion osoittaminen ja PCT:n pitoisuustason
nousua on pidetty CRP:n kohoamista herkempänä
ja spesifisempänä mittarina infektion
toteamisessa (2). Septisessä infektiossa prokalsitoniinin
pitoisuus voi kohota voimakkaasti
infektion vaikeusasteesta riippuen. Suomenkielisen
kokoavan artikkelin PCT-määrityksen
käytöstä infektiopotilaan hoidon tukena
ovat vuonna 2015 julkaisseet Itä-Suomen yliopiston,
Kuopion yliopistollisen sairaalan ja
ISLABin asiantuntijat (3).
Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja
Suomen Anestesiologiyhdistys ry:n asettaman
työryhmän laatimassa aikuispotilaiden sepsistä
koskevassa 2.1.2014 päivätyssä Käypä hoito
-suosituksessa (4) todetaan muun muassa seu-
raavaa: ”Sepsis on infektion aiheuttama tulehduksellinen
vaste, johon liittyy vaikeissa muodoissa
elintoimintahäiriöiden kehittyminen.
Vaikeaa sepsistä sairastavan infektiolähde tulee
diagnosoida mahdollisimman pian. Infektion
aiheuttajan selvittelyssä ovat keskeisessä asemassa
veriviljelyt sekä viljelyt mahdollisista paikallisista
infektiolähteistä.” Muiden infektioon
liittyvien laboratoriotutkimusten osalta Käypä
hoito -suosituksen työryhmä esittää mitattavaksi
veren leukosyytit sekä seerumin CRP:n ja
prokalsitoniinin pitoisuudet. Myös leukosyyttien
erittelylaskenta voi antaa lisätietoja.
Septiseen infektioon liittyy samanaikainen
kehon tulehdusreaktio-oireyhtymä (SIRS,
systemic inflammatory response syndrome),
mutta kyseinen yleistynyt tulehdusvaste voi
aiheutua myös muista syistä. Tämä asia on
tuottanut runsaasti lisäselvittelyä arvioitaessa
PCT-määrityksen spesifisyyttä. Laajojen
meta-analyysien tulokset ovat osittain ristiriitaisia.
Käypä hoito -suositukseen liittyvässä
näytönastekatsauksessa (5) esitettyjen tulosten
perusteella prokalsitoniinin määrityksellä
voi ilmeisesti erottaa sepsiksen muista syystä
aiheutuneesta yleistyneestä tulehdusvasteesta.
Tutkimusnäyttö tästä on kohtalainen.
PCT-määrityksen käyttökelpoisuus sepsiksen
osoittamisessa on joka tapauksessa
moniin muihin infektion merkkiaineisiin verrattuna
hyvä: Jo 2000-luvun alkuvuosina julkaistussa
tutkimuksessa (6) PCT arvioitiin
kuudesta tehohoitopotilailla testatusta merkkiaineesta
(PCT, CRP, IL-2, IL-6, IL-8 ja
TNF) parhaaksi bakteeri-infektion aiheuttaman
sepsiksen osoittamisessa ja muista syistä
johtuvan tulehdusreaktio-oireyhtymän erotusdiagnostiikassa.
Tällä hetkellä tavallisimmat sepsiksen diagnostiikassa
yhdistelmänä käytettävät infektiomerkkiaineet
ovat PCT ja CRP. Myös interleukiini
10:n määritys yhdessä PCT:n kanssa
on osoittautunut hyödylliseksi kuumeilevan
neutropeenisen potilaan seurannassa (7).
Äskettäisessä suomalaisessa väitöskirjatutkimuksessa
leukosyyttien pintamolekyylien analysoinnin
yhdessä PCT- ja CRP-määritysten
kanssa osoitettiin parantavan sepsiksen diagnostiikkaa
tehohoidossa olevilla potilailla (8).
Prokalsitoniinin
laadunarviointikierroksen
aloittaminen ja kierroksen
osallistujalaboratoriot
Labquality sai 2010-luvun alkuvuosina asiakaslaboratorioilta
tiedusteluja ja toiveita prokalsitoniinin
määrityksen laadunarviointikierrosten
sisällyttämisestä Labqualityn toimintaohjelmaan.
PCT-määritysten laadunarviointi
aloitettiin vuoden 2015 alusta kahdella vuotuisella
kierroksella kaksitasonäyttein. Kierroksella
käytetyt kontrolliseeruminäytteet on
ostettu kylmäkuivattuina valmisteina. Laadun-
arviointikierrosta on markkinoitu Labqualityn
koti- ja ulkomaisille asiakaslaboratorioille.
PCT-määrityksen voi tehdä myös plasmasta,
jota monet osallistujalaboratorioista ensisijaisesti
käyttävät potilasnäytteen nopeammasta
esikäsittelystä johtuen. Seerumin ja plasman
prokalsitoniinin pitoisuustasossa tai tulosten
tulkinnassa ei ole eroa näytetyyppien välillä.
Tiedot prokalsitoniinimäärityksen ulkoisten
laadunarviointikierrosten osallistujista v.
2015–2017 on koottu Taulukkoon 1. Osallistujalaboratorioiden
lukumäärä on vaihdellut
välillä 56-79, joista suurin osa on tehnyt
kvantitatiivista PCT-määritystä. Suomalaisia
laboratorioita oli sekä vuoden 2015 ensimmäisellä
kierroksella että vuoden 2017 jälkimmäisellä
kierroksella kummallakin mukana
yhdeksän, mikä oletettavasti kuvaa Suomessa
PCT-määrityksiä tekevien laboratorioiden
määrää kohtalaisen hyvin. Nyt jo yli kolmen
vuoden ajan Labqualityn tuotevalikoimaan
sisältyneestä prokalsitoniinin laadunarviointikierroksesta
on muotoutunut selkeästi kansainvälinen
kierros, jonka käyttäjistä lähes 90
% on kolmen ensimmäisen toimintavuoden
aikana ollut ulkomaisia asiakkaita. Seerumin
prokalsitoniinin määritys on FINASin tarkastuksessa
hyväksytty Labqualityn akkreditoinnin
pätevyysalueelle vuonna 2016.
Vuosien 2015–2017 prokalsitoniinikierroksille
on osallistunut laboratorioita 7-8
Euroopan maasta. Osallistujaluettelosta voi
välillisesti päätellä, että eräissä Euroopan
maissa PCT-tutkimusta käytetään huomattavasti
enemmän kuin Suomessa eikä
CRP-määrityksellä mahdollisesti ole Suomen
tavoin samanlaista asemaa infektiodiagnostiikan
perustutkimuksena. Myös kansallisissa
suosituksissa ja ohjeissa infektiomerkkiaineiden
käytöstä lienee eroja.
Kvalitatiiviselle tai puolikvantitatiiviselle
kierrokselle ilmoittautui vuonna 2015 kuusi
osallistujalaboratoriota. Seuraavana vuonna
2016 näille kierroksille ilmoittautui neljä
laboratoriota, joista kolme osallistui kevään ja
kolme syksyn kierrokselle. Vähäisestä osallistujamäärästä
johtuen kvalitatiivinen ja puolikvantitatiivinen
kierros lopetettiin vuoden 2016
lopussa.
YLEISTÄ
Jatkuu seuraavalla sivulla