MATKAILULÄÄKETIEDE
Moniresistentit gramnegatiiviset sauvat
1/2018 Moodi 31
JARI JALAVA
on dosentti, FT ja
työskentelee johtavana
asiantuntijana Terveyden
ja hyvinvoinnin laitoksella
vastuualueenaan
mikrobilääkeresistenssin
seuranta.
Maailman terveysjärjestö (WHO)
on nostanut bakteerien mikrobilääkeresistenssin
yhdeksi
merkittävimmistä terveysuhista.
Erityisen ongelmallisena
WHO pitää Klebsiella pneumoniaen karbapeneemiresistenssin
ja Escherichia colin fluorokinoloniresistenssin
lisääntymistä (1). Euroopan
tautivirasto (ECDC) on kiinnittänyt huomiota
enterobakteerien ja Acinetobacter baumanniin
karbapeneemiresistenssin lisääntymiseen
(2). Seuraavassa keskitytään näiden WHO:n
ja ECDC:n esille nostamien moniresistenttien
gramnegatiivisten bakteerien epidemiologiaan,
leviämiseen ja laboratoriodiagnostiikkaan.
Karbapeneemeille resistentit
enterobakteerit
Enterobakteerien karbapeneemiresistenssi
voi syntyä useiden eri resistenssimekanismien
avulla, joista karbapeneemejä hajottavat
entsyymit eli karbapenemaasit ovat tärkeimpiä.
Karbapenemaaseja on useita. Laajimmalle
levinneimpiä ovat KPC-, NDM- ja
OXA-48-karbapenemaasit (3). Karbapenemaasia
tuottavat enterobakteerit (CPE) ovat
usein resistenttejä myös muita mikrobilääkeryhmiä
kohtaan, ja tietyt CPE-kannat ovat
erittäin tehokkaita leviämään sairaaloissa ja
pitkäaikaishoitolaitoksissa.
K. pneumoniae on tärkein infektioita aiheuttava
CPE. Euroopassa se on noin kymmenen
kertaa yleisempi kuin CPE - E. coli (4).
Ensimmäinen KPC-karbapenemaasin omaava
K. pneumoniae -kanta eristettiin vuonna 1996
USA:ssa. Tämä sekvenssityyppiä 258 (ST258)
oleva kanta levisi varsin nopeasti Israeliin, sekä
sieltä Kreikkaan ja muualle Eurooppaan
(3). Sitä löydetään lähes pelkästään sairaaloista
ja pitkäaikaishoitolaitoksista (4). Tämä bakteerikanta
ja sille läheistä sukua olevat kannat
ovat sittemmin levinneet lähes kaikkialle maailmassa.
Ne ovat endeemisiä ainakin Kreikan,
Italian, USA:n, Kolumbian, Brasilian, Argentiinan,
Israelin ja Kiinan sairaaloissa sekä pitkäaikaishoitolaitoksissa
(3). Osa ST258-sukuisista
K. pneumoniae -kannoista on resistenttejä
lähes kaikille käytössä oleville mikrobilääkkeille
(4). Suomeen ensimmäinen
K. pneumoniae ST258 tuli potilassiirron
mukana vuonna 2009 Italiasta (5). Vuosina
2013–2017 K. pneumoniae ST512, joka on läheistä
sukua ST258:lle, on aiheuttanut Suomessa
kolme sairaalaepidemiaa (6).
NDM-karbapenemaasi löydettiin Ruotsissa
vuonna 2008 K. pneumoniae -kannasta, joka
oli eristetty Intiassa sairaalahoitoa saaneesta
potilaasta. Tälle karbapenemaasille on ominaista
tehokas horisontaalinen siirtyminen,
ja sitä löydetäänkin useista eri bakteerilajeista.
NDM-karbapenemaasia tuottavat bakteerit
ovat endeemisiä Intian niemimaalla, missä
niitä esiintyy yleisesti sairaaloissa, mutta myös
ympäristössä, esimerkiksi juomavedessä. Intian
niemimaan lisäksi NDM-karbapenemaasia
löydetään endeemisenä ainakin Kiinasta
ja Balkanin alueelta. Lisäksi NDM-karbapenemaasia
tuottavat enterobakteerit ovat aiheuttaneet
sairaalaepidemioita ympäri maapalloa.
Niitä löydetään myös avohoitolähtöisten
infektioiden yhteydessä (3). Näissä tilanteissa
potilailla on usein kontakti alueelle missä
NDM:ää löydetään endeemisenä myös ympäristöstä.
NDM-karbapenemaasin omaavat
enterobakteerit, varsinkin K. pneumoniae, ovat
usein resistenttejä lähes kaikille käytössä oleville
mikrobilääkkeille (4).
OXA-48-karbapenemaasi löydettiin 2001
K. pneumoniae -kannasta Turkissa. OXA-48-
CPE:t ovat endeemisiä ainakin Turkissa, Maltalla
ja Marokossa, mutta todennäköisesti
ne ovat hyvin yleisiä kaikissa Pohjois-Afrikan
maissa ja Lähi-idässä. Näissä maissa
OXA-tyyppisiä karbapenemaaseja
löydetään sairaaloiden
lisäksi ainakin
jossain määrin myös ympäristöstä.
OXA-48-karbapenemaasin
omaavat
enterobakteerit ovat aiheuttaneet
useita sairaalaepidemioita
erityisesti
Länsi-Euroopassa. OXA-
48-geeniä löydetään K. pneumoniaen lisäksi
usein E. colista ja muista enterobakteereista.
OXA-48-karbapenemaasin omaavat enterobakteerit
eivät välttämättä ole moniresistenttejä,
ja tältä osin ne eroavat KPC- ja/tai
NDM-karbapenemaasin omaavista bakteerikannoista
(3).
Suomessa löydetään harvakseltaan
CPE-kantoja. K. pneumoniae on yleisin löydös
(53 %), ja yhdessä E. colin (33 %) sekä
E. cloacaen (6 %) kanssa ne kattavat suurimman
osan kaikista CPE-kannoista. NDM:n
omaavat enterobakteerit, erityisesti E. coli,
ovat lisääntyneet tasaisesti Suomessa, ja NDM
onkin yleisin meiltä löydetyistä karbapenemaaseista.
Vuosien 2009–2014 välillä yli 70 %
CPE-kannoista oli tullut meille ulkomailta
(7). KPC - K. pneumoniae -kannat (ST258 ja
sille läheistä sukua olevat sekvenssityypit) ovat
siis pääasiassa sairaaloiden ja hoitolaitosten
ongelmia. Sen sijaan NDM- ja OXA-48-karbapenemaasin
omaavia enterobakteereja löydetään
myös ympäristöstä niissä maissa, joissa
ne ovat endeemisenä (3). Turistit voivat siis
kolonisoitua näillä CPE-kannoilla ilman sairaalakontaktia.
Toistaiseksi tällaiset löydökset
ovat kuitenkin olleet hyvin harvinaisia suomalaisten
turistien näytteissä (8).
Moniresistentti E. coli
WHO nostaa fluorokinoloneille resistentin
E. colin yhdeksi tärkeimmistä mikrobilääkeresistenssiin
liittyvistä uhista (1). Maailmalla
fluorikinoloniresistenssi onkin hyvin yleistä.
CDDEP:n (The Center For Disease Dynamics,
Economics & Policy) keräämien tietojen
mukaan Kiinassa 54 % (2016), Intiassa
84 % (2014), Etelä-Afrikassa 29 % (2015) ja
USA:ssa 35 % (2014) invasiivista E. coli -kannoista
on resistenttejä fluorokinoloneille (9).
EU:n alueella, ECDC:n keräämien tulosten
perusteella, vuonna 2016
keskimäärin 21 % invasiivista
E. coli -kannoista oli
fluorokinoloneille resistenttejä.
Korkeimmat resistenssiprosentit
löytyvät
Etelä- ja Itä-Euroopasta
(10). Suomessa verestä
eristettyjen E. coli -kantojen
fluorokinoloniresistenssi
on lisääntynyt 7,4 %:sta vuonna 2008,
11 %:n vuonna 2016. Samalla ajanjaksolla
virtsasta eristettyjen E. coli -kantojen fluorokinoloniresistenssi
kasvoi naisilla 4,6 %:sta
6,3 %:n ja miehillä 9,1 %:sta 14,9 %:n (11).
Varsinkin miesten kohdalla fluorokinoloniresistenssi
alkaa olla varsin korkealla tasolla.
Suomessa
löydetään
harvakseltaan
CPE-kantoja.
Jatkuu seuraavalla sivulla