MATKAILULÄÄKETIEDE
Mikrobilääkeresistenssin kehittyminen
PENTTI HUOVINEN
on dekaani ja bakteeriopin
professori Turun yliopiston
lääketieteellisessä
tiedekunnassa.
Vuoden 2016 aikana niin WHO:n
pääjohtaja, Yhdysvaltain presidentti
kuin Britannian pääministerikin nimesivät
28 Moodi 1/2018
bakteerien lääkeresistenssin
yhdeksi maailman tärkeimmistä yhteiskunnallisista
uhkista. Brittihallituksen teettämän
arvion mukaan vuonna 2050 lääkeresistentit
bakteerit tappavat maailmassa vuosittain
10 miljoonaa ihmistä, enemmän kuin syöpätaudit,
ja resistenttien bakteerien aiheuttamat kumulatiiviset
kustannukset globaalisti nousevat
tulevien 35 vuoden aikana huikeaan 100 biljoonaan
dollariin (1).
Mikrobilääkeresistenssi on viime vuosina
noussut lääketieteellisestä ongelmasta kansainvälisen
politiikan keskipisteeseen. WHO:n ja
valtiopäämiesten puheiden lisäksi aihe oli syksyllä
2016 esillä poikkeuksellisesti
myös YK:n yleiskokouksessa,
joka oli aiemmin
käsitellyt vain muutamaa
terveysongelmaa, kuten
HIViä. Resistenssi on
ihmiskuntaa vakavasti uhkaava
ongelma ja sitä pyritään
torjumaan kansainvälisen
yhteistyön voimin (1).
Taikaluotien eli mikrobilääkkeiden
valtakausi alkoi
toisen maailmansodan
aikana (2). Akselivalloilla
oli käytössä 1930-luvulla
saksalaisen Gerhard Domagkin kehittämä sulfa
(Prontosil). Liittoutuneet tarvitsivat tietysti
myös oman mikrobilääkkeensä. Esiin kaivettiin
brittiläisen Alexander Flemingin jo kymmenkunta
vuotta aikaisemmin löytämä penisilliini.
Sen tuotanto alkoi vuonna 1942 Yhdysvalloissa
massiivisissa Penicillium-sieniviljelmissä Merckin
lääketehtailla.
Sulfan ja penisilliinin myötä maailma muuttui.
Aikaisemmin tappavat taudit voitiin parantaa
sarjalla lääkeinjektioita. Tänään mikrobilääkkeitä
käytetään valtavia määriä ihmisten
ja eläinten hoitoon, mutta kehitysmaissa ja Yhdysvalloissa
myös karjan rehun lisäaineina nostamaan
tuotantoeläinten painoa.
Elinajan odote pidentynyt
10 vuodella
On sanottu, että mikrobilääkkeet ovat pidentäneet
elinajan odotetta kymmenellä vuodella
(2). Suuri vaikutus perustuu siihen, että tappavat
infektiotaudit olivat erityisesti lasten sairauksia.
Harvoin on kuitenkaan kerrottu, että virusrokotteiden
kehittäminen tuli mahdolliseksi
mikrobilääkkeiden ansiosta. Virusten kasvatus
soluviljelmissä onnistui vasta, kun bakteerien
aiheuttamat kontaminaatiot soluviljelmissä
pystyttiin estämään.
Ennen sulfaa ja penisilliiniä kehittyneiden
maiden sairaaloiden potilaista viisi kuudesta
kärsi infektiotaudista, 1980-luvulla keskimäärin
yksi kuudesta potilaasta tuli sairaalaan infektiotaudin
takia. Mikrobilääkkeiden käyttöönoton
seurauksena terveydenhuollossa vapautui valtava
määrä resursseja muuhun käyttöön.
Mikrobilääkeresistenssin lisääntymisestä varoiteltiin
jo 1940-luvulla pian mikrobilääkkeiden
keksimisen jälkeen. 1950-luvun lopussa
löydettiin gramnegatiivisten bakteerien plasmidivälitteinen
siirtyvä resistenssi. Uusia lääkkeitä
tuli kuitenkin markkinoille, eikä vielä 1980-luvun
lopullakaan resistenssiä pidetty suurena ongelmana.
Kolmannen polven kefalosporiineille
ja fluorokinoloneille resistenttien bakteerien lisääntyminen
herätti tutkijat ja infektiolääkärit.
Ongelmia nähtiin kliinisessä työssä enenevässä
määrin. Tänään pelätään
aiheellisesti, että palaamme
aikaan ennen mikrobilääkkeitä.
Suomessa kansallinen
bakteerien lääkeresistenssin
seuranta alkoi 1990-luvun
puolivälin jälkeen, kun
kliinisen mikrobiologian
laboratoriot perustivat yhdessä
Kansanterveyslaitoksen
mikrobilääkelaboratorion
kanssa Finnish Study
Group for Antimicrobial
Resistance (FiRe) -verkoston
(3). FiRe-verkoston toimesta bakteerien
herkkyysmääritysmenetelmät yhdenmukaistettiin
koko maassa. Näin resistenssiongelmaa voitiin
seurata tarkasti Suomessa.
Auktoriteettien mielipiteistä
Käypä hoito -suosituksiin
Historia on näyttänyt, että valitulla mikrobilääkepolitiikalla
on ollut merkittävä osuus estettäessä
resistenttien bakteerien leviämistä.
Mallimaita ovat perinteisesti olleet Hollanti
ja Tanska. Näissä maissa on noudatettu vuosikymmeniä
kireää mikrobilääkepolitiikkaa, jota
on johdettu ministeriöiden ja asiantuntijoiden
yhteistyönä (4,5).
Hollannissa mikrobilääkkeiden käyttö asukasta
kohden on ollut kolmasosa siitä, mikä se
on ollut eräissä eteläisen Euroopan maissa, kuten
Kreikassa. Kun mikrobilääkkeiden käyttö
on ollut vähäistä ja suunnattua, on resistenssitilannekin
pysynyt hallinnassa. Muita maita vähäisemmästä
käytöstä ei todistetusti ole ollut
haittaa, ja mikrobilääkitystä todella tarvinneet
potilaat on saatu hoidettua.
Aina 1990-loppuun saakka mikrobilääkkeiden
käyttö Suomessa perustui yksittäisten auktoriteettien
antamiin suosituksiin (6). Lääkelaitoksen
ja Kansaneläkelaitoksen julkaisemia
Kapseli-kirjasarjoja voidaan pitää puolivirallisina
lääkkeiden hoitosuosituksina, vaikka niiden
kirjoittajat olivatkin yksittäisiä asiantuntijoita.
Lääkelaitoksen mikrobilääketyöryhmä
käynnisti 1994 Mikrobilääkehoidon strategiat
(MIKSTRA) -ohjelman (7,8). Tämä mik-
robilääkkeiden optimaaliseen käyttöön pyrkivä
ohjelma toteutettiin vuosina 1998–2002
alueellisesti valituissa 30 terveyskeskuksessa.
Koska ohjelman tarkoitus oli ohjata mikrobilääkkeiden
käyttöä, MIKSTRA-työryhmä
pyysi Lääkäriseura Duodecimin Käypä hoito-
ohjelmaa tuottamaan Käypä hoito -suositukset
tärkeimpiin avohoidon infektiotauteihin.
Nämä suositukset julkaistiin lokakuussa 1999
(välikorva-, nielu-, poskiontelo-, keuhkoputki
ja ihoinfektiot) ja maaliskuussa 2000
(virtsatieinfektio). MIKSTRA-ohjelma edisti
useiden infektioiden osalta suositusten mukaista
mikrobilääkkeiden käyttöä.
Tällä hetkellä Käypä hoito -suositukset
ovat tärkeä avohoidon infektioiden diagnostiikkaa
ja hoitoa ohjaava tekijä. Koska suositukset
oli laadittu laajapohjaisten työryhmien
tekeminä, niitä voidaan pitää virallisina kansallisina
hoitosuosituksina. Käypä hoito -suosituksia
laatineiden työryhmien ensisijainen
tehtävä oli kyseisten infektioiden oikea diagnostiikka
ja hoito eikä varsinaisesti bakteerien
resistenssin torjunta. Suosituksia kirjoitettaessa
Käypä hoito -työryhmät ovat kuitenkin
ottaneet huomioon maassamme vallitsevan
bakteerien resistenssitilanteen. Suosituksia
on päivitetty säännöllisesti, mikä lisää
niiden arvoa mikrobilääkitystä ohjaavana
instituutiona.
Mikrobilääkkeiden käyttö
avohoidossa tänään
Avohoidossa käytetään päiväannoksina laskettuna
lähes 90 % kaikista Suomessa käytetyistä
mikrobilääkkeistä (9). Käyttö on vuoden 2011
jälkeen ollut trendiltään hiljalleen laskevaa. Vertailussa
muihin Euroopan valtioihin käyttömme
on hieman keskivertoa vähäisempää. Käytämme
kuitenkin kymmenesosan enemmän
mikrobilääkkeitä kuin Tanska ja Norja ja parisenkymmentä
prosenttia enemmän kuin Ruotsi
(4). Kokonaisluvut eivät kuitenkaan kerro käytämmekö
mikrobilääkkeitä oikein.
MIKSTRA-ohjelma tuotti 2000-luvun
alussa runsaasti mikrobilääkkeiden diagnoosipohjaista
kulutustietoa (8). Ohjelmaa ei kui-
Mikrobilääkeresistenssi
on viime vuosina
noussut
lääketieteellisestä
ongelmasta kansainvälisen
politiikan
keskipisteeseen.