1/2013 Moodi 41 edelleen ainoa kliinisesti merkityksellinen laboratoriomenetelmä silloin, kun pyrki-myksenä on arvioida antiestrogeenihoi-don soveltuvuutta. Immunohistokemialli-silla testeillä on myös keskeinen rooli diag-nosoitaessa ruoansulatuskanavan stroo-matuumoria (GIST), jossa cKIT (CD117) im-munopositiivisuus on keskeinen osa diag-nostiikkaa (6). Molekyyligeneettinen tes-taus myös ohjaa GIST-lääkkeen annoste-lua, koska cKIT-geenin mutaation luonne ja eräät muut kasvutekijäreseptorimutaati-ot voivat olla merkki lääkeresistenssistä (7). Tavallisimpia täsmähoito-diagnostiikan kohteita syöpäkasvaintaudeissa Molekyyligeneettisillä menetelmillä tun-nistetaan syöpäkasvaimen mutaatioita ja sytogeneettisillä puolestaan perimän uu-delleenjärjestymiä (8). Koska tuumorisolu-jen osuus saattaa olla alhainen ei-neoplas-tiseen solukkoon verrattuna, on menetel-män herkkyys tärkeä parametri. Useimmi-ten mutaatiot osoitetaan kvantitatiivisel-la polymeraasiketjureaktiolla (PCR). Mikä-li lähtömateriaali on edustavuudeltaan ra-joittunut, on tulkinnan yhteydessä huomi-oitava, että vain positiivinen tulos on edus-tava, ja negatiivinen tulos ei sulje pois mu-taation mahdollisuutta. Perimän uudel-leenjärjestymät määritetään yleensä joko in situ -hybridisaatiolla kudosleikkeestä tai sytologisesta näytteestä, mutta osassa tut-kimuksia voidaan myös hyödyntää PCR:ää. Panitumumabi ja setuksimabi ovat mo-noklonaalisia vasta-aineita, joiden koh-de on epidermaalinen kasvutekijäreseptori (EGFR). KRAS on keskeinen EGFR:n solun-sisäisiä signaaleja välittävistä molekyyleis-tä. Etäpesäkkeisen kolorektaalisyövän hoito panitumumabilla tai setuksimabilla on teho-kasta vain niin sanotuissa KRASin villin tyy-pin kasvaimissa. Tämä tarkoittaa sitä, ettei hoitoresistenttiyttä kuvaavia KRAS-proteii-nia aktivoivia mutaatioita todeta. Aikaisem-min tutkittiin seitsemän mutaatiota KRAS-geenin kodoneista 12 ja 13 joko PCR:llä tai muilla perinteisillä sekvensointimenetelmil-lä. Jos mutaatio todetaan, potilaalle ei tule antaa näitä kalliita vasta-ainehoitoja, koska hän on resistentti hoidolle, ja lääkkeen an-taminen saattaa jopa heikentää elinajan en-nustetta (9). Nykyään tunnetaan edellä mai-nittujen KRAS-mutaatioiden lisäksi mui-ta tämän geenin mutaatioita, samoin kuin NRAS-geenin mutaatioitakin, jotka on mää-ritettävä ennen hoidon aloittamista (10). Tä-mä laaja mutaatiohakujen vaatimus on joh-tanut uuden sukupolven sekvensointime-netelmien (NGS) käyttöön ottoon diagnos-tiikassa. Mutaation seurauksena aktivoitunut EGFR voidaan inhiboida pienimolekyy-lisillä tyrosiinikinaasin estäjillä erlotini-billa tai gefitinibillä. Niitä käytetään pai-kallisesti edenneessä tai etäpesäkkeises-sä ei-pienisoluisessa keuhkosyövässä (11). EGFR-geenin mutaatiot ja deleetiot selvi-tetään yleensä PCR:llä tai sekvensoimalla, mutta se ei ole hoidon aloittamisen viralli-nen edellytys kaikissa indikaatioissa. Ny-kyään yleistyy mutaatiopaneeleiden käyt-tö NGS-menetelmällä, jolloin voidaan sa-maan mutaatiopaneeliin sisällyttää useam-man syöpätaudin prediktiiviset markke-rit (esimerkiksi kolorektaalisyöpä, keuhko-syöpä ja melanooma), ja samassa reaktios-sa määrittää useiden eri potilaiden näytteet samalla kertaa. BRAF on signaalireitillä KRAS:stä alavir-taan, ja sitä voidaan inhiboida pienimole-kyylisillä kinaasin estäjillä. BRAF:n aktivoi-va V600-mutaatio on edellytys, jotta levin-nyttä melanoomaa voidaan hoitaa tätä mu-taation takia aktivoitunutta syöpägeeniä si-tä inhiboivilla lääkkeillä. BRAF:n estäjät te-hoavat noin 60 %:lla BRAF-mutaatioposi-tiivisista melanoomapotilaista, mutta va-litettavasti BRAF:n estäjille kehittyy noin puolessa vuodessa resistenssi. Lääkeresis-tenssin taustalla on osoitettu olevan useita eri mekanismeja. Lisätehoa syöpäpotilaan hoitoon etsitään lääkeyhdistelmistä, ja sa-tunnaistetuissa tutkimuksissa voidaan me-lanoomapotilaan hoitoa tehostaa yhdistä-mällä BRAF:n ja MEK:n estäjät ilman hait-tavaikutusten merkittävää lisääntymistä (12). Täsmähoidon tulevaisuus NGS-menetelmillä saadaan näytteestä tie-toa koko genomin laajuudelta, jolloin on mahdollista selvittää tarkemmin, millai-nen lääke sopisi kullekin potilaalle par-haiten (13). Vaikka diagnostiset kustan-nukset ovat pieni osa täsmähoitoon liit-tyvää kokonaisuutta, tulee uusien mene-telmien lanseeraaminen, henkilöresur-sointi ja laiteinvestoinnit suunnitella ja kohdistaa huolellisesti. Tämä liittyy eri-tyisesti genomin laajuiseen sekvensoin-tiin, jossa laitekanta, tietotekniikka, bioin-formatiikka ja eettiset seikat edellyttä-vät uudentyyppistä lähestymistapaa (14). Edellä mainitut kolorektaali- ja keuhkosyö-pään sekä melanoomaan lanseeratut testit saanevat lähitulevaisuudessa laajenevas-sa määrin myös roolin rinta- ja munasarja-syövän osalta (10). On myös todennäköistä, että osassa tapauksia täsmähoitodiagnoosi perustuu plasmasta eristettyyn tuumoripe-räiseen DNA:n (15). Syöpätautien täsmähoidot ovat kiihty-vän lääkekehityksen kohteena, ja aiemmin täysin hoitoresistenteille syöpätaudeille on tarjolla uusia hoitovaihtoehtoja. Täsmähoi-tokonseptin mukaisesti edellytyksenä on, että syöpäkasvaimessa tunnistetaan muun-tunut geeni, joka voi olla joko hoidon koh-de tai hoitoresistenssiä kuvaava tekijä. Pa-tologin työ on tämän toiminnan myötä mo-nipuolistunut ja tuonut hänet lähemmäksi syöpähoitopäätöksiä tekevää kliinikkotii-miä. Patologin rooli onkin laajentunut mer-kittävästi, ja sisältää tulkkina toimimisen solu- ja kudosnäytediagnostiikkaa toteut-tavan laboratoriohenkilökunnan ja potilas-ta hoitavan kliinikkotiimin välisessä vuoro-vaikutuksessa. KIRJALLISUUSVIITTEET 1. Cervera P, Fléjou JF. Changing patho-logy with changing drugs: tumors of the gastrointestinal tract. Pathobiology 78: 76–89, 2011. 2. McCourt CM, Boyle D, James J, Salto- Tellez M. Immunohistochemistry in the era of personalised medicine. J Clin Pat-hol 66: 58−61, 2013. 3. Soini Y. Etäpesäkkeistä emotuumo-rin etsintään. Duodecim 129: 1097-101, 2013. 4. Bono P, Joensuu H. Rintasyövän uu-det täsmälääkehoidot. Duodecim 126: 1205−15, 2010. 5. Ristamäki R, Salminen S, Kokkola A, Ristimäki A. Mahasyövän muuttuva en-nuste ja hoito. Duodecim 126: 2363−71, 2010. 6. Miettinen M. Ruoansulatuskanavan st-roomatuumori eli GIST. Duodecim; 128: 1441−50, 2012. 7. Joensuu H. Tyrosiinikinaasit syöpä- hoi-don kohteina – epäuskosta Lasarus- vasteisiin. Duodecim 128: 2261−8, 2012. 8. Tyybäkinoja A, Knuutila S. Molekyyli- karyotyypitys – raja sytogenetiikan ja molekyylibiologian väliltä häviämässä. Duodecim 122: 2018−22, 2006. 9. Tejpar S, Bertagnolli M, Bosman F, ym. Prognostic and predictive biomarkers in resected colon cancer: current status and future perspectives for integrating genomics into biomarker discovery. On-cologist 15: 390−404, 2010. 10. Dietel M, Jöhrens K, Laffert MV, Hum-mel M, Bläker H, Pfitzner BM, Lehmann A, Denkert C, Darb-Esfahani S, Lenze D, Heppner FL, Koch A, Sers C, Klauschen F, Anagnostopoulos I. A 2015 update on predictive molecular pathology and its role in targeted cancer therapy: a review focusing on clinical relevance. Cancer Gene Ther 22: 417-30, 2015. 11. Lappi-Blanco E, Mäkinen JM, Jartti A, Mali P, Kaarteenaho R. Keuhkosyövän tarkentuva diagnostiikka. Duodecim 128: 2225−35, 2012. 12. Flaherty KT, Infante JR, Daud A, ym. Combined BRAF and MEK inhibition in melanoma with BRAF V600 mutations. N Engl J Med 367: 1694−703, 2012. 13. Myllykangas S, Koskenvuo JW, Alasta- lo T-P. Uuden polven sekvensointimene- telmät geenidiagnostiikassa. Duodecim 129: 141−8, 2013. 14. Dubbink HJ, Deans ZC, Tops BB, van Ke-menade FJ, Koljenović S, van Krieken HJ, Blokx WA, Dinjens WN, Groenen PJ. Next generation diagnostic molecular pathology: critical appraisal of quali-ty assurance in Europe. Mol Oncol 8: 830-9, 2014. 15. Gold B, Cankovic M, Furtado LV, Meier F, Gocke CD. Do circulating tumor cells, exosomes, and circulating tumor nucleic acids have clinical utility? A report of the association for molecular pathology. J Mol Diagn 17: 209-24, 2015. 6/2015 Moodi 209
Moodi No 6 / 2015
To see the actual publication please follow the link above