32 Moodi 6/2015 TEEMA: PATOLOGIA patologisten näytteiden osalta kerrottiin. On hyvä muistaa, että ruumiinavausnäytteis-tä voidaan tehdä lähes kaikkia samoja tutki-muksia kuin potilailta otetuista näytteistä-kin. Autolyysi- ja mätänemismuutokset voi-vat vaikeuttaa tutkimuksia, mutta eivät vält-tämättä estä niitä. Ruumiinavauksista voi-daan myös taltioida kudosta kudospankkiin, mikäli on odotettavissa, että molekyylige-neettisiä tutkimuksia tarvitaan myöhemmin. Muut tutkimukset Tämä otsikon alle kuuluvien tutkimusten määrä on eniten lisääntynyt viime vuosi-kymmeninä. Kudosnäytteiden valmistuk-sessa ja tutkimuksessa käytetyt menetel-mät ovat periaatteiltaan vanhoja, 1800-lu-vun lopussa ja 1900-luvun alussa kehitet-tyjä. Analytiikka on toki kehittynyt: osa työvaiheista on automatisoitu ja tekniikka vaikkapa mikroskooppien osalta on men-nyt eteenpäin. Nykyäänkin yhden näyt-teen valmistus valmiiksi mikroskoopilla tutkittavaksi lasiksi ja edelleen lausunnoksi vaatii kuitenkin useita ihmisen henkilökoh-taista työpanosta edellyttäviä työvaiheita. Histopatologiassa perusvärjäyksenä käy-tetään useimmissa laboratoriossa hematok-syliini- eosiinivärjäystä (HE). Joskus vastaa-vassa käytössä on van Gieson -värjäys. Eri-laisia histokemiallisia värjäyksiä on käytös-sä runsaasti, mainittakoon näistä PAS tyvi-kalvojen, hiilihydraattien ja liman osoitta-miseen, AB-PAS-limavärjäys ja Preussinsi-ni- värjäys raudan osoittamiseen. Tietyissä näytteissä on tapana tehdä alusta alkaen tietty yhdistelmä värjäyksiä, joilla voidaan tutkia eri asioita samasta näytteestä. Esi-merkkinä mainitsen munuaisbiopsian, jos-sa käytetään HE:n lisäksi PAS-värjäystä ku-doksen yleisrakenteen, erityisesti glomeru-lusten, tutkimiseen, hopeavärjäystä glome-rulustyvikalvojen rakenteen osoittamisek-si, trikromivärjäystä interstitiumin muu-toksia varten sekä Kongo-värjäystä amyloi-din havaitsemiseksi. Elektronimikroskopia oli pitkään muka-na edellä mainittujen värjäysten lisäksi ai-noana tutkimuksena, joita näytteistä voi-tiin tehdä. Eräs käyttökohteista oli kasvain-ten alkuperän selvittäminen, mutta tässä indikaatiossa sen on melkeinpä kokonaan korvannut immunohistokemia. Eletroni-mikroskopialla on kuitenkin edelleen tär-keä roolinsa munuaistautien, erityisesti glomerulonefriittien diagnostiikassa. Coonsin työtovereineen vuonna 1941 jul-kaisemassa artikkelissa kuvattiin immuno-fluoresenssitekniikka, jolla voitiin osoittaa solujen antigeenejä kudosleikkeissä. Tätä voidaan pitää immunohistokemian alkuna, vaikka tekniikan valjastaminen diagnosti-sen patologian käyttöön alkoi yleistyä vas-ta viime vuosikymmeninä, kun tekniikkaa voitiin jääleikkeiden lisäksi soveltaa myös formaliinifiksoitujen ja parafiiniin pedattu-jen näytteiden tutkimiseen. Immunohistokemian periaate on var-sin yksinkertainen: solussa oleva antigee-ni osoitetaan kudosleikkeestä siihen koh-distuvan spesifin vasta-aineen avulla, jon-ka jälkeen tämän (primaarin) vasta-aineen kiinnittyminen osoitetaan toisella (sekun-daarinen) vasta-aineella. Sekundaariseen vasta-aineeseen on liitetty entsyymi, ja re-aktio saadaan näkyviin kromogeenin avul-la. Vaikka periaate on helpolta kuulostava, asettavat vasta-aineilta vaadittavat spesifi-syys ja sensitiivisyys sekä koko tutkimuk-selta edellytettävä luotettavuus runsaasti vaatimuksia laboratorioille. Tässä mielessä sekä sisäinen että ulkoinen laadunvarmen-nus ovat ehdottomia edellytyksiä näiden tutkimusten tekemiselle. Vasta-aineita on nykyään lukematon määrä eri tarkoituksiin, ja laboratorioil-la on niitä käytössään vaihteleva määrä. Tarvittaessa tutkimuksia voidaan tilata muualta lähettämällä kudosblokki tai yksi tai useita värjäämättömiä mikroskooppila-seja toiseen laboratorioon. Vaikka tässä ei ole mahdollista luetella erilaisia vasta-ai-neita, mainitaan muutama perusperiaa-te. Immunohistokemiallisten tutkimuksen käyttö voidaan jakaa kolmeen alueeseen: diagnostiseen, prediktiiviseen ja prognos-tiseen. Diagnostista on esimerkiksi käyt-tö metastaasin alkuperän tunnistamises-sa. Prediktiivistä käyttöä on muun muassa HER2-geenin yliekspression osoittaminen rintasyövässä tai mahan intestinaalises-sa karsinoomassa ja prognostista vaikkapa p53-proteiinin poikkeavan ilmentymisen osoitus tai Ki-67-proteiinin ilmentymisen tutkiminen kasvaimen proliferaatioindek-sin määrittämiseksi. Kuten edellä mainittiin, sisälsi tekniik-ka alkuaan fluoresoivan leiman käytön pri-maarissa vasta-aineessa. Tämä vaatii kui-tenkin fluoresenssimikroskoopin käyttöä ja lisäksi fluoresoinnin voimakkuus heik-kenee nopeasti, joten tekniikka ei diagnos-tiikassa ole enää yleisessä käytössä. Poik-keuksena ovat immuunivälitteisten iho- ja munuaissairauksien, kuten ihon rakkula-tautien ja munuaisten glomerulonefriittien diagnostiikka. Viimeisenä mainitsen molekyylipatolo-giaan liittyvät tutkimukset. Sen alle kuu-luvat sekä syto- että molekyyligeneetti-set tutkimukset. Tämä ala on viime vuosi-na ollut yksi voimakkaimmin patologiassa kehittynyt alue ja on sitä varmasti tulevai-suudessakin. Kromosomipoikkeavuuksien yhteys syövän syntyyn on ollut tiedossa yli sata vuotta, ja sittemmin syövän geenita-son syyt ovat selvinneet yhä tarkemmin. Olisi liioiteltua väittää, että syövän pe-rimmäiset syyt olisivat täysin selvillä. Nä-mä perustutkimuksen löydökset ovat kui-tenkin oleellisia sikäli, että nykyään niissä hyödynnettyjä teknologioita voidaan sovel-taa diagnostisessa patologiassa. Tässä yh-teydessä voin mainita ainoastaan muuta-mia käyttökohteita ja menetelmiä nimeltä. Tärkeänä asiana molekyylipatologian menetelmissä, jotka pääosin nojaavat mo-lekyylibiologiaan, on ollut niiden kehittä-minen käytännön diagnostiseen patolo-giaan sopiviksi. Tämä tarkoittaa esimer-kiksi sitä, että tutkimuksia voidaan tehdä normaalisti käsitellyistä, parafiiniin peda-tuista kudosblokeista. Näiden tutkimus-ten tarkoituksena yleisellä tasolla on osoit-taa erilaisia kasvainsolujen genomissa tai kromosomistossa tapahtuneita muutok-sia. Käytännöllisenä kohteena ovat klonali-teettitutkimukset B-solulymfoomien koh-dalla. Mikäli lymfaattinen prosessi voidaan osoittaa klonaaliseksi, tukee tämä malig-niteetin diagnoosia. Kyseessä voivat myös olla kasvainten kromosomistossa tapahtu-neet translokaatiot, jotka esimerkiksi sar-koomissa voivat olla jollekin taudille täy-sin spesifejä. Tähän voidaan käyttää fluo-resenssi in situ -hybridisaatiota (FISH) tai joissakin tapauksissa PCR-menetelmää. Geenimutaatioiden tutkimiseen on kehi-tetty erilaisia paneeleja, joiden avulla ja uu-den sukupolven sekvensointimenetelmiä hyödyntäen voidaan yhdestä kasvaimes-ta tutkia suuri joukko erilaisia mutaatioita. Kuten immunohistokemiaakin, myös mu-taatioiden osoitusta voidaan käyttää apu-na kasvainten diagnostiikassa. Toisaalta mutaatiot voivat ennustaa myös taudin ag-gressiivisuutta tai tietyn lääkehoidon hyö-tyä. Lisäksi molekyyligeneettisiä menetel-miä voidaan diagnostisessa patologiassa käyttää esimerkiksi infektioiden aiheutta-jia osoittamiseen (in situ -hybridisaatio). Lopuksi Olen käynyt läpi diagnostista patologiaa ja siinä käytettäviä, jatkuvasti kehittyviä me-netelmiä. Diagnostisen patologian tautien diagnostiikkaan tuomien mahdollisuuk-sien tunteminen on paitsi hyödyllistä, ai-nakin histopatologian perusmenetelmien osalta myös edellytys oikeuslääkärin työl-le. Kirjallisuusosiossa luettelen käyttämiä-ni lähteitä, joista löytyy laajemmin tietoa käsitellyistä aiheista. KIRJALLISUUS • •Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology. 10th ed. Mosby, 2011. • •Suvarna SK, Layton C, Bancroft J. Bancroft’s Theory and Practice of Histological Techniques. 7th ed. Churchill Li-vingstone, 2013. • •Allen DC. Histopathology Reporting–Guidelines for Surgical Cancer. 3rd ed. Springer, 2013. • •Mäkinen M, Carpén O, Kosma VM, Lehto VP, Paavonen T, Stenbäck F. Patologia. Duodecim, 2012. • •Ristimäki A, Carpén O, Paavonen T, Arola J. Teema: Patolo-gia potilaan parhaaksi. Duodecim 129: 1065–1107, 2013. • •Leong TYM, Cooper K, Leong ASY. Immunohistology–Past, Present, and Future. Adv Anat Pathol 17: 404–418, 2010. • •Ramos-Vara JA. Technical Aspects of Immunohistoche-mistry. Vet Pathol 42: 405–426, 2005 200 Moodi 6/2015
Moodi No 6 / 2015
To see the actual publication please follow the link above