1/2013 Moodi 17 1900-luvun alussa ryhdyttiin ruumiinavaus-näytteiden lisäksi tutkimaan diagnostises-sa tarkoituksessa elävistä potilaista otettu-ja näytteitä. Tämän päivän patologin proto-tyyppi oli valmis. Patologian laboratorion näytteet Millainen patologian laboratorio oli 50 vuotta sitten? Hyvin samantyyppinen kuin 50 vuotta sitä ennen, mutta jossain mää-rin erilainen kuin 50 vuotta myöhemmin eli omana aikanamme. 1970-luvulla ruumiina-vausten osuus patologin työssä oli huomat-tavasti suurempi kuin nykyään. Turun yli-opiston patologisen anatomian laitoksel-la tehtiin lääketieteellisiä ruumiinavauk-sia 800 vuodessa, kun luku tänään on 350. Lääkäreiden määrä on samaan aikaan kol-minkertaistunut, joten ruumiinavausten osuus työssä on vähentynyt, vaikka silloin, niin kuin nykyäänkin, suurimman osan ruu-miinavauksista tekivät koulutuksen alkuvai-heessa olevat lääkärit. Itse asiassa 1970-lu-vulla huomattava osa ruumiinavauksista oli lääketieteen kandidaattien suorittamia, ja ainakin periaatteessa erikoislääkärin tar-kastamia. Obduktion tekniikassa ei kuiten-kaan ole tapahtunut muutoksia. 1970-lu-vulla patologialle tulevalle lääkärille an-nettiin saksalaisen Hamperlin tekniikkaa kuvaava, 1940-luvulla laadittu moniste, jossa esitetyin periaattein obduktio edel-leen tehdään. Löydösten dokumentointi, kuten koko kuolemansyyn määrittäminenkin, perustui lääkintöhallituksen vuonna 1973 antamaan ohjeeseen, joka on vieläkin voimassa. Do-kumentointi tapahtui kirjoittamalla itse ly-hyt avauskertomus lähetelomakkeen taak-se. Arkistointia varten saneltiin pidempi kertomus, joka vastasi oikeuslääketieteel-lisessä kuolemansyynselvityksessä käytet-tyä kaavaa. Patologi kirjoitti myös itse kuo-lintodistuksen käyttäen vuonna 1969 vah-vistettua tautiluokitusta. Nykyään kaikki sanellaan, ja obduktiokertomus diagnoo-seineen noudattaa samoja periaatteita, joi-ta käytetään kirurgisen patologian doku-mentoinnissa. Patologin työn pääosan muodosti 1970-luvulla, kuten nykyäänkin, elävistä potilaista otettujen näytteiden tutkiminen mikroskoopin avulla (Kuva 1). Näytteet oli-vat kudosbiopsioita, poistetuista elimistä otettuja paloja tai solunäytteitä. Leikkaus-näytteiden käsittelyn periaatteet ovat säi-lyneet ennallaan, mutta käytännöt muuttu-neet. Löydösten dokumentaatio ja samalla näytteenotto on nykyisin paljon tarkem-paa. 1970-luvulla Turun yliopistossa yksi patologi vuorollaan viikon kerrallaan ”päi-vysti” sekä jääleikkeitä että pilkkoi leikka-ussalista tulleet näytteet. Näytteitä otettiin käytännössä vain varsinaisesta leesiosta, muu osa jätettiin tutkimatta, esimerkkinä portio kohdun runko-osan syövissä. Pelk-kä näyte kasvaimesta riitti, eikä syvyys-kasvuun kiinnitetty huomiota. Minkään kasvaimen yhteydessä ei järjestelmällises-ti etsitty imusolmukkeita, mutta jos oli esi-merkiksi rintasyövän vuoksi poistettu kai-nalorasva, saatettiin hakea yksi imusolmu-ke. Nykyään TNM-luokitus edellyttää tiet-tyjä imusolmukemääriä useissa eri kasvai-missa; vaikkapa kolorektaalikarsinoomissa luku on 12. Kokeneet laboratoriohoitajat ja usein käytännössä työpaikkakoulutetut la-borantit ottivat suuren osan näytteistä leik-kauspreparaateistakin. Patologin lausunnon sisältö Aikaisemmin patologin raporteissa ei ollut juurikaan tapana ottaa kantaa marginaa-leihin lukuun ottamatta malignien ihokas-vainten yhteydessä silloin tällöin esitettyä mainintaa siitä, että kasvain saatiin koko-naisuudessaan pois. Marginaaleihin ryh-dyttiin kiinnittämään huomiota 1980-lu-vulla, ja nykyään marginaalien ja muiden asioiden mittaaminen on rutiinia esimer-kiksi rintasyövissä ja jopa basalioomissa (kuva 2). Kaiken kaikkiaan 1970-luvulla ei tehty mitään mittauksia, ei edes ilmoitet-tu tuumorin kokoa. Jos leikkaava lääkäri oli siitä kiinnostunut, hän mittasi kasvai-men itse. Patologin tehtävä oli siis mikroskoopin perusteella sanoa, oliko kasvain maligni vai benigni, ja mikä oli sen tyyppi. Käytet-tiin esimerkiksi WHO:n vuonna 1973 julkai-semia sinisiä luokituskirjoja. Nykyisin leik-kauspreparaatin raportoinnissa tulee ottaa kantaa parametreihin, joiden avulla voi-daan tehdä TNM-luokitus. Jotta kaikki eri-laiset yksityiskohdat muistetaan, on pato-login täytettävä elinkohtaisia taulukoita. Myös biopsianäytteiden raportointi ja dokumentointi ovat tarkentuneet. Pato-login tulee ottaa kantaa erilaisiin luoki-tuksiin, jotka voivat koskea niin kasvain- kuin tulehdustautejakin. Hyvä esimerkki on krooniseen mahan tulehdukseen liitty-vä Sydney-luokitus. Helikobakteereista ei 1970-luvulla tai 1980-luvun alussakaan tie-detty mitään. Patologin lausunnon laatimistapa ja vä-littäminen näytteen ottajalle ovat muuttu-neet. Itse käsin tai koneella kirjoittamisesta oli päästy jo aikaisemmin, ja jo 1970-luvul-la oli mahdollista sanella LP-levyä muistut-tavalle kiekolle. Pienet minikasetit säilyi-vät käytössä 30 vuotta, eivätkä ne ole vielä-kään poistuneet. Nykyisin sanelu tapahtuu digitaalisesti elektroniseen potilastietojär-jestelmään, mutta sanelun purkaa edelleen toimistotyöntekijä. Työtä nopeuttaa viimei-sen viiden vuoden aikana käyttöön otettu puheentunnistus, joka tuottaa tekstiä pato-login sanelun perusteella. Lausuntopaperia ei enää allekirjoiteta, vaan teksti lähtee säh-köisen kuittauksen jälkeen vastaanottajal-le. Raportoinnissa sähköiseen liikenteeseen siirryttiin jo viime vuosituhannella, mutta viralliseksi sähköinen potilaskertomus tuli vasta pari vuotta sitten. Patologian tekniikat Patologin käyttämät perustekniikat, eli pa-rafiinivalu ja perusvärjäys, esimerkiksi he-matoksyliini- eosiini, eivät ole muuttuneet. 1980-luvulla diagnostisessa patologiassa otettiin käyttöön immunohistokemia, jo-ka on pitkälti korvannut tinktoriaalisia eri-koisvärjäyksiä. Esimerkiksi neuroendokrii-nisten jyvästen värjäykset Masson-Fontana (argentaffiinireaktio) ja Grimelius (argyro-fiilireaktio) ovat muuttuneet tarpeettomik-si. 1990–2000 -luvuilla tulivat molekyyli-geneettiset tekniikat, ensin in situ -hybri-disaatio. Northern blot -menetelmää käy-tettiin esimerkiksi lymfoomien diagnos-tiikassa, mutta nykyisin se on korvautu-nut PCR-pohjaisilla menetelmillä. Näitä DNA-teknologiaan pohjautuvia menetel- TAULUKKO 1. PATOLOGIN TOIMENKUVAMUUTOKSIA 1975-2015. Tutkittavat näytetyypit Obduktioiden väheneminen Sytologisten näytteiden väheneminen Laajojen leikkausnäytteiden lisääntyminen Uudet menetelmät Immunohistokemia (1980-luku) In situ –hybridisaatio (1990-luku) Muu molekyyligenetiikka (2000-luku) Työn sisällön muutokset Leikkausnäytteiden dissekoinnin lisäänty-minen Mittaamisen lisääntyminen Tietokoneen päivittäinen käyttö Elektroninen potilastietojärjestelmä Digitaalinen sanelu ja puheentunnistus Virtuaalinäytteet Meetingtoiminta Kirjallisuuden hakeminen internetistä Laadunhallinta (diagnoosien oikeellisuuden arviointi, moniluenta, kiertoaikojen seuranta) Taloushallinto (johto) Osa-aikatyö »Löydösten dokumentaatio ja samalla näytteenotto on nykyisin paljon tarkempaa.» 6/2015 Moodi 185
Moodi No 6 / 2015
To see the actual publication please follow the link above