Page 23

Moodi No 3-4 | 2016

1/2013 Moodi 23 kassa niin pitkälle kuin se olisi käytännön työssä mahdollista pyrittäessä yhdenkais-tamaan analytiikkaa maailman laajuisesti. 1.1.1971 Suomi siirtyi moolikauteen, kun kliiniset laboratoriot ottivat Harrin ym. työ-ryhmän ehdottamat uudet tutkimusnimet ja yksiköt käyttöön v. 1971 aikana (15). Eikö siis HbA1c kohdalla pitäisi pyrkiä samaan päämäärään kuin aikanaan tehtiin koko sil-loisen kliinis-kemiallisen ja hematologisen analytiikan osalta ? HbA1c:n referenssimenetelmän ja molaarisen yksikön käyttöönotto Saksa otti ensimmäisenä käyttöön IFCC:een suositteleman molaarisen järjestelmän vuo-sien 2009/2010 vaihteessa, ja siirtyi myös tu-losteissaan käyttämään yksinomaan mmol/ mol yksikköä (taulukko 1). Varsin pian pe-rässä tulivat Englanti ja Ruotsi ja Euroo-passakin vuoden 2015 loppuun mennes-sä 13 maata käytti yksinomaan molaarista järjestelmää. Näiden lisäksi 12 muuta maa-ta käytti rinnakkaistulostusta (% ja mmol/ mol) perustuen kyselyihin vuosina 2009- 2015, jotka tehtiin 51 yhdistykselle (16). Vain Amerikan mantereilla ei tätä muu-tosta ole päästy toteuttamaan kliinikoiden voimakkaiden yhdistysten vastustuksen vuoksi (2,16). Taulukko 1. HbA1c-analytiikkaan koskettavat kyselyt lähetettynä vuosina 2009-2014 sähköpostilla tai telefax-lähetyksenä pääasiassa Euroopan kliinisen laboratorioalan yhdistyksille (clinical chemistry tai laboratory medicine) ja tärkeimmille muille ei-eurooppalaisille yhdistyksille. Yhteenveto saaduista 41 vastauksesta koottuna päivämäärällä 28.12.2014 (16). Molaarisen yksikön käyttö Suomessa SKKY ja diabetesjärjestöt sopivat v. 2009, että Suomessa vastataan HbA1c-tulokset 3.3.2010 lähtien toistaiseksi sekä mmol/ mol että %-tuloksina. 27.10 2011 SKKY:n johtokunta päätti, että %-vastauksista luo-vutaan 1.1.2013. Kliinikoiden voimakkaan vastustuksen vuoksi tätä toteutusta lykät-tiin edelleen. Kun nyt on kulunut jo 5 vuot-ta (3.3.2010), oli maassamme jo aika lopet-taa %-vastaukset ja siirtyä 1.1.2016 lähtien yksinomaan mmol/mol yksikön käyttöön yhdenmukaisen tulostason saavuttamisek-si, kuten SKKY:n johtokunta yksimielises-ti esitti (Suom. Lääk Lehti. 2015; 17). Tätä ennen 1.4.2014 FIMLAB Tampereella päät-ti jättää %-tulokset kokonaan pois ja jat-kaa vain mmol/mol tuloksilla niin TAYS:ssa kuin Kanta-Hämeessäkin. Tämän viimeisen suosituksen jälkeen ovat esim. Islabin ja NordLab:n kaikki jä-senlaboratoriot aloittaneen molaarisen yk-sikköjärjestelmän käyttämisen HbA1c:n vas-tauksissa v., 2016 alussa (taulukko 2). Lisäksi myös Keski-Suomen keskussairaalan ja Po-rin keskussairaalan laboratoriot siirtyivät molaariseen järjestelmään vuodenvaihtees-sa 2015/2016 ja myös HUSLAB samaan hel-mikuussa 2016. On ilmeistä, että vielä kulu-van vuoden 2016 aikana muitakin sairaalala-boratoriota ehtii vaihtaa uuteen järjestel-mään, esim. Päijät-Hämeen keskussairaala. HbA1c-analyysin diagnostiset laatuvaatimukset Vuonna 2010 ilmestyi artikkeli, joka muutti diabeteksen hoitokäytäntöjä merkittäväs-ti. American Diabetes Association (ADA) julkaisi, että HbA1c-arvolla on merkitystä diabetesta diagnostisoitaessa ja että kohon-nut HbA1c-arvo yli 6,5 % (48 mmol/mol) on yksi diabeteksen diagnostisista kriteereistä (18). Diabeteksen lisäksi HbA1c-arvolla on merkitystä myös sydän- ja verisuonisaira-uksien riskiä arvioitaessa (19) ja uusimmas-sa julkaisussa epäiltäessä uhkaavaa ras-kausajan toksemiaa HbA1c-arvo ≥5.4%/36  mmol/mol voi ennakoida tätä (20). Nämä rajat perustuvat tiettyyn HbA1c:n raja-ar-voon, jonka takia pitää HbA1c-analyysin olla mahdollisimman tarkka, toistettava ja alueellisesti vertailukelpoinen, jotta tulok-sista saadaan paras hyöty diagnostiikassa. USA:n laadunvarmistuskierrosten mu-kaan (21) alentui HbA1c % tulosten variaa-tio (CV%) alkuvuosien korkeista yli 20 % lukemista arvoon 4.2 % vuoteen 2010 men-nessä. Vastaavasti Ruotsissa edellytetään (22), että HbA1c mmol/mol tulosten poik-keama tavoitearvosta saa olla ADA:n diag-nostisella tasolla korkeintaan 3,5 mmol/ mol, joka vastaa CV arvoa 7.3 %. Suomes-sa Kliinisten Laboratoriotutkimusten Laa-duntarkkailu Oy, nykyisin Labquality Oy, aloitti säännölliset HbA1c-analyysien laa-dunvarmistuskierrokset v. 1987 käyttäen natiiveja EDTA-kokoverinäytteitä. Lähellä ADA:n diagnoosirajaa olevien HbA1c:n % tulosten (HbA1c 6,45 %/47 mmol/mol) vari-aatio alentui 1990-luvun tasosta 8-10 % ta-soon < 3,0 % vuonna 2015 (kuva 5) (Pent-tilä ym 2015) ja vastaavasti mmol/mol tu-losten variaatio vuosina 2010 – 2015 tasos-ta 7-9 % arvoon < 4,0 %. Labquality Oy tiu-kensikin HbA1c-tulosten hyväksymisra-jat 1.1.2015 lähtien niin, että uudet hyväk-symisrajat ovat % arvoille tavoitearvo ±6 % ja mmol/mol tuloksille ±8 % eli tavoit-teet ovat erilaiset (9). Näihin tavoiterajoi-hin mahtuvat lähes kaikki ulkoisiin laadun-varmistuskierroksiin osallistuvat laborato-riot (95 % v. 2015) ja näiden tulosten mu-kaan meillä käytetyt menetelmät toimivat hyvin kansainvälisiin tuloksiin verrattuna (5,7,18,21,22). Seuraavat kaavat on hyvä muistaa: kes-kihajonta (SD) = √Σ(x1-n-ka), CV% = SD/ keskiarvo *100 ja että keskiarvo +- 2*sd kat-taa 95,6 % aineistosta. Näin voidaan tode-ta, että v.2015 lopussa Labquality Oy:n kier-roksissa mukana olevaista laboratorioista lähes kaikki täyttävät vaatimuksen CV%:na rajoissa ± 6 % ja ± 8 %. Muutoksen jälkeen vanhat % yksiköiden muunnoskaavat ja -ohjelmat sekä kliinises-ti tärkeät raja-arvot (eri hoitorajat ja diabe-teksen diagnoosiraja % yksiköissä) tullaan vielä toistaiseksi säilyttämään molaaristen yksiköiden rinnalla kotimaisten kliinisten laboratorioiden internet-sivuilla ja ohjekir-joissa. Lisäksi on syytä todeta, että DCCT/ NSGP HbA1c-menetelmä (5) perustui tulos-ten vakiointiin Bio-Rex 70 HPLC-referens-simenetelmään, jonka valmistus on jo vuo-sia sitten loppunut. Myös Japanilla (JDS) ja Ruotsilla (MonoS) oli omat vertailumene-telmät ja vertailuyhtälöt, jotka myös löyty-vät laboratorioiden ohjekirjoista (2,12). Il-moitettujen HbA1c-tulosten vertailtavuutta helpottaisi maailmanlaajuinen IFCC:n re-ferenssimenetelmän käyttö spesifisine va-kioineen, johon myös meillä tulisi siirtyä. Yhteenveto Yhteenvetona maamme sairaanhoitoaluei-den diabeteslääkäreiden, diabetesjärjestö-jen ja SKKY:n HbA1c-työryhmän välisten keskustelujen pohjalta SKKY:n johtokun-ta esitti, että B-HbA1c:n vastausten pro-senttiyksiköt poistuvat ja jatkossa Suomes-sa käytetään vain kansainvälistä SI-yksik-köä mmol/mol 1.1.2016 lähtien. Tähän on maassamme jo suurelta osin siirryttykin. On myös toivottavaa, että julkisen sektorin lisäksi myös maamme yksityiset laboratori-ot siirtyisivät molaariseen järjestelmään ja näin parantamaan HbA1c-tulosten alueel-lista vertailtavuutta. Vuosi 2009 2011 2013 2014 Lähetyt kyselyt 37 37 47 51 Käytössä vain % yksikkö 16 14 15 17 Käytössä rinnakkain % ja mmol/mol 6 9 12 11 Käytössä vain mmol/mol yksikkö (*) 6 11 13 Ei vastausta 15 8 9 10 (*) SAKSAN LIITTOTASAVALTA VALITSI ENSIMMÄISENÄ PELKÄN MMOL/MOL YKSIKÖN 1.1.2010 LÄHTIEN (16). 3-4/2016 Moodi 111


Moodi No 3-4 | 2016
To see the actual publication please follow the link above