Hemostaasitutkimusten preanalytiikka KAIJA JAVELA Kirjoittaja on sairaalakemisti, FT, joka toimii asiantuntijana hemostaasi- ja trombosyyttitutkimuksissa SPR Veripalvelussa. Niin kuin muissakin laboratoriotutkimuksissa, 26 Moodi 1/2015 TEEMA: P R EANALY T I I K KA 22 myös hemostaasitutkimuksissa eniten virheitä tapahtuu preanalytiikassa: 60– 80 % havaituista laboratoriovirheistä on preanalyyttisiä, 10-15 % analyyttisiä ja 15-20 % postanalyyttisiä. On esitetty, että jopa 5,5 %:ssa hemostaasinäytteistä esiintyy preanalyyttisiä virheitä; näistä puolet on sellaisia, että näytettä ei ole otettu lainkaan, 20 % näytteistä on hemolysoituneita, 15 % hyytyneitä ja 15 %:ssa on väärä täyttöaste (1). On myös muistettava, että läheskään kaikkia virheitä ei havaita. Suurin preanalyyttinen virhe liittyy näytteenottoon, näytteen käsittelyyn ja sen kuljetukseen. Valitettavasti näytteenottajat ja –käsittelijät eivät aina ole hemostaasinäytteiden vaatimuksia tuntevia. Vaarana on, että käytetään väärää antikoagulanttia tai väärää putken täyttöastetta. Verivirtaus saattaa olla huono, jolloin hyytymistekijät voivat aktivoitua. Näyte voi hyytyä, jos sitä ei sekoiteta riittävästi, ja toisaalta näyte voi hemolysoitua, jos sitä sekoitetaan liian voimakkaasti. Myös potilaasta johtuvat preanalyyttiset tekijät vaikuttavat tuloksiin. Esimerkiksi INR-tulos laskee ikääntyessä ja alkoholin sekä tupakoinnin vaikutuksesta, ja on naisilla korkeampaa tasoa. Eräässä brittiläisessä tutkimuksessa esitettiin noin 100 eri lääkettä, jotka joko nostivat tai laskivat INR-tulosta. Tunnetusti INR:ssä esiintyy vuorokauden ja vuodenaikavaihtelua ja lisäksi muun muassa stressi (fyysinen ja psyykkinen) laskee tuloksia. Tämän vuoksi on erittäin tärkeää, että esimerkiksi potilaan lääkitys ja kliininen tausta on mainittu lähetetiedoissa. Kansainvälisiä suosituksia hemostaasinäytteille on julkaistu vuodesta 1980 lähtien muutaman vuoden välein (2). Preanalytiikkaan on alettu kiinnittää huomiota vasta 1990-luvulla. Suositukset ovat perustuneet asiantuntijoiden omien laboratorioiden kokemuksiin ja käytäntöihin sekä heidän tekemiin julkaisuihin. Preanalytiikkaan liittyviä julkaisuja on vähän ja ne on tehty pienillä aineistoilla. Lisäksi tulokset ovat usein ristiriitaisia, ja uusi julkaisu voi kumota aikaisempien tulokset. Yksi syy ristiriitaisiin tuloksiin on hemostaasitutkimusten määritysten haasteellisuus ja suhteellisen suuri mittausepävarmuus. Suosituksissa on ohjeet muun muassa näytteenottoputkelle, neulalle ja antikoagulantille, ja niissä ohjeistetaan myös analytiikkaa. Näytteenottovälineet Näyteputken materiaalin on oltava inerttiä (yleensä polypropeenimuovia), jotta se ei aktivoisi hemostaasia. Antikoagulantin tulee olla sitraattia, ja pitoisuuden systemaattisesti joko 3,2 tai 3,8 %. Kummallekin pitoisuudelle pitää määrittää omat viitevälit, koska 3,8 %:lla saadaan pidempiä hyytymisaikoja (3). Suomessa käytetään 3,2 % pitoisuutta. EDTA- tai hepariiniplasma ei sovellu hyytymistutkimuksiin. EDTA-plasmasta saadaan muun muassa pidempää tromboplastiiniaikaa (TT) ja aktivoitua partiaalista tromboplastiiniaikaa (APTT) sekä alhaisempia hyytymistekijä VIII –aktiivisuuksia (4). Näyte-antikogulanttisuhteen tulee olla oikea (1:10) (2). Jos putki jää vajaaksi, saadaan pidempiä hyytymisaikoja ja siten virheellisesti matalampia aktiivisuuksia. Ylitäyttöisessä putkessa voi syntyä hyytymiä, kun antikoagulanttia ei ole riittävästi. Ylitäyttö voi tulla kysymykseen, jos näyte otetaan avotekniikalla. Optimaalinen neulan koko on 19-23 G. Neula ei saa olla liian pieni, ettei liian vähäinen virtaus aiheuta näytteen hyytymistä tai hemolyysiä. Toisaalta neula ei saa olla liian suuri, ettei verivirtaus ole liian voimakas, jolloin hyytymistekijät voivat aktivoitua (2). Näytteenotto Näytteenotossa tulee pyrkiä välttämään potilaan stressiä, sillä se voi aiheuttaa esim. APT-ajan lyhentymistä ja voi nostaa akuuttivaiheen proteiinien pitoisuuksia (hyytymistekijä VIII, fibrinogeeni ja von Willebrand –tekijä), jolloin voidaan saada vääriä normaaleja tuloksia. Neula tulee saada suoneen ensimmäisellä pistolla, eikä neulaa saa liikuttaa suonessa, ettei aiheutettaisi hyytymisen aktivaatiota. Neulanpisto aktivoi hyytymismekanismia (kuva 1), koska suoneen tulee vaurio, joka elimistön pitää pyrkiä korjaamaan. Näytevirtauksen on oltava hyvä. Staasin käyttöä tulisi välttää, mutta jos sitä käytetään, käytön tulee olla mahdollisimman lyhytaikainen ja se tulee poistaa heti, kun neula on saatu suoneen. Staasin liian pitkäaikainen pitäminen (yli minuutin) voi aiheuttaa hyytymisen aktivaatiota ja paikallista hemokonsentraatiota. Seurauksena voi olla merkittävä nousu hyytymistuloksissa (APTT, TT, fibrinogeeni, D-Dimeeri) (5). Näytteenotossa veren on päästävä virtaamaan vapaasti, sillä jos putki täyttyy hitaasti, saattaa putkeen muodostua hyytymiä, jotka kuluttavat hyytymistekijöitä sekä aktivoivat hyytymistekijöitä ja trombosyyttejä, ja tulokseksi saadaan virheellisesti liian matalia aktiivisuuksia. Valitettavaa on, että hyytymät voivat olla niin pieniä, että niitä ei pysty näkemään. Hyytymiä voi syntyä myös silloin, kun putkea ei sekoiteta riittävästi näytteenoton jälkeen (4-7 kertaa varovasti ylösalaisin käännellen). Liian voimakas sekoittaminen taas aiheuttaa hemolyysiä ja trombosyyttien aktivaatiota. Hukkaputken tarpeellisuus Hukkaputken käyttö on ollut pitkään suosituksena (2), mutta ei enää. Perusteluna käyttöön on ollut, että mahdollinen kudostromboplastiini joutuisi hukkaputkeen, eikä siten vaikuttaisi hyytymismekanismiin varsinaisessa hemostaasinäyteputkessa. Näytteenottotekniikan paranemisen myötä näytteen laatu on parantunut, joten perusteita hukkaputkelle ei enää olisi (6-8). Omien tutkimustemme mukaan hukkaputki on tarpeellinen erikoishemostaasitutkimuksiin. Otettaessa näyte siipineulalla tai katetrista, hukkaputkea on käytettävä, jotta varsinaiseen näyteputkeen ei joutuisi ilmaa tai mahdollisesti hepariinia (9).
Moodi | 1/2015
To see the actual publication please follow the link above