38 Moodi 6/2015 TEEMA: PATOLOGIA pauksissa. Vuoden 2012 Tampereen seulonnois-sa 69,8 % kutsutuista 35–60-vuotiaista nai-sista osallistui HPV-primaariseulontaan. Korkean riskin HPV-infektio todettiin 6,5 %:ssa, joista 17 %:ssa oli kyseessä HPV16 ja 4 %:ssa HPV18. Vuonna 2012 jatkotutki-muksiin (kolposkopiaan) joutui 9,6 % seu-lotuista, ja vuonna 2013 63,1 % toistuvas-ti positiivisista (35). Taulukon 5 tulokset näyttävät, että HPV-primaariseulonnan avulla löydetään enemmän CIN2+-tason muutoksia kuin pelkällä Papa-seulonnalla. Olisi toivottavaa, että HPV-testauksen käyttö seulonnassa lisääntyisi. Papa-diag-nostiikkaa kuitenkin tarvitaan edelleen, ja tulevaisuudessa pienemmästä määräs-tä HPV-positiivisten naisten Papa-näyttei-tä löydetään enemmän sytologisia muu-toksia (1, 36). Kohdunkaulasyövän papa-seulonta oli menestystarina Suomessa (37). Seulonnan ansiosta maassamme ilmaan-tuu vuosittain vain 130–150 uutta kohdun-kaulasyöpää. Organisoituun seulontaohjel-maan osallistuu noin 70 % kutsutuista nai-sista. Kuitenkin 90 % seulontaikäisistä nai-sista (30–60-vuotiaista) on käynyt viimei-sen viiden vuoden aikana Papa-kokeessa joko seulonnassa tai sen ulkopuolella (38). Niin sanotun villin seulonnan näytteiden rekisteröinti olisi järkevää, jotta saataisiin lisätietoa muutoksien epidemiologiasta ja vältettäisiin turhien näytteiden ottoa, eli sitä, että nainen käy saman vuoden aika-na sekä organisoidussa että villissä seulon-nassa. Toisaalta asiantuntijoiden mukaan suurin ryhmä, jossa kohdunkaulan syöpää esiintyy, on juuri se, joka ei käy missään Papa-kokeissa. Seulontaiän nostaminen 65 vuoteen on ollut esillä viime aikoina. (39, 40, 41, 42) HPV-riskiryhmässä lisämarkkereiden käyttöönotto lähitulevaisuudessa olisi tär-keää, jotta saadaan poimittua tapaukset, joissa HPV etenee nopeasti dysplasiaan ja jopa syöpään. Markkereita voi tutkia hyvin sytologisestä näytteestä. Nestepapa-me-netelmä mahdollistaa laajan kirjon tutki-muksia samasta putkesta: kun HPV-tutki-mus on positiivinen, voidaan samalla tut-kia morfologia ja molekylaarisia markkerei-ta sekä tehdä immunohistokemiallisia vär-jäyksiä (36, 43, 44). Nestepapaa käytetään laajalti maailmalla. Menetelmän varjopuoli on sen korkea hinta. Nestepapa-tutkimuk-sen käyttöönotto vaatii lisäksi tutkijoiden uudelleenkouluttautumista. ULKOMAALAISISSA SYTOLOGIAN alan ko-kouksissa on viime aikoina puhuttu kier-tävistä tuumorisoluista. Aihetta tutkittiin jo 60-luvulla (45, 46, 47), jolloin sytologit huomasivat atyyppisia soluja syöpäpoti-laiden perifeerisessä veressä. Menetelmäl-lä voidaan seurata mahdollisen syövän uu-siutumisen tai leviämisen kohonnutta ris-kiä (48, 49). Morfologialla on tässä keskei-nen rooli, sillä on tärkeää, että tutkitaan oi-keaa »Olisi toivottavaa, että HPV-testauksen käyttö seulonnassa yleistyisi. Papa-diagnostiikkaa kuitenkin tarvitaan.» solua. On kiehtovaa ajatella, että veri-kokeesta voidaan eristää ja määrittää kas-vainsolu sekä kasvaimen ennuste. Sytologiassa on erityisen tärkeää, että tutkittava solukko on otettu oikeasta koh-dasta, ja että se on säilynyt hyvin, eikä so-lukon näkyvyyttä heikennä liika veri, lima tai esimerkiksi ultraäänigeeli. Nämä aineet estävät myös solukon nopean fiksaation, jolloin solujen morfologinen arvio vaikeu-tuu. Aina kasvaimesta ei saada näytettä, vaikka neula olisi muutoksessa todistetta-vasti ollutkin. Syynä saattaa olla kasvaimen runsas fibroosi tai sen runsas suonitus. Jos-kus näytteenottoneulaan jää ihopalanen tai kalkkia muutoksen kapselista, mikä es-tää solukon pääsyn neulaan. Näytteenoton onnistuminen edellyttää sen tekijältä koke-musta. Kun näytekohde on vaikeasti lähestyt-tävä, ja näytteenotto tapahtuu kuvantami-sen avulla, on erityisen tärkeää saada edus-tava ja säilynyt solunäyte. Tällöin näyt-teen riittävyyden ja laadun arviointiin voi-daan käyttää pikavärjäysmenetelmää ja näytteenottopaikalla tehtävää pika-arvi-ota. Maailmalla näin tehdään usein. Pai-kalla on tällöin näytettä arvioimassa pato-logi tai koulutettu laboratoriohoitaja, joka morfologian osaajana voi heti pyytää lisää materiaalia, mikäli sitä on liian vähän tai se on kontaminoitunut. Näytteenoton yhtey-dessä voidaan ottaa myös materiaalia mo-lekyylisytologiaa varten. Näin säästytään potilaan uusintakäynniltä ja harmittavil-ta riittämättömiltä näytteiltä. Menetelmäs-tä käytetään nimikettä ROSE (rapid on site evaluation). Tutkitusti laboratoriohoitajat selviytyvät tästä yhtä hyvin kuin patologit. (50, 51, 52, 53) SYTOLOGIAN OSAAMINEN on oma erikoisa-lansa, eikä tule automaattisesti histopato-logian ohessa. Osaamista täytyy myös yl-läpitää, muuten kaikki vastaukset ovat yh-dentekeviä, eivätkä palvele diagnostiikkaa. Epäspesifinen atypia on liikaa käytetty ter-mi, joka on vesittänyt sytologian maineen (54, 55). Näiden vastausten välttämisek-si on viime aikoina kehitelty ja kehitetään edelleen standardoituja vastausmalleja jo-kaiselle näytetyypille ja elimelle, jolloin on tarkkaan määritetty, minkälaiset löydökset johtavat atypiadiagnoosiin ja mitä jatkotut-kimuksia kulloinkin suositellaan. Tämän pitäisi helpottaa kliinikon ja diagnostikon välistä kommunikointia. Varjopuolena on, että molempien osapuolten on tunnettava käytössä olevat luokitukset ja niiden peri-aatteet. Ns. Bethesda-luokitus on jo vakiintunut kohdunkaulan vastauksissa, ja keväällä sii-tä julkaistiin uusin, kolmas painos sekä uu-distettu nettisivusto kuvineen (56). Kilpi-rauhasissa on ollut käytössä oma Bethes-da- luokituksensa vuodesta 2008 (14, 15), ja sitä hyödynnetään laajasti myös Suomessa. Toivottavaa olisi, että myös ne laboratoriot, jotka vastaavat papaluokittain, siirtyisivät Bethesda-luokituksen mukaisiin vastauk-siin kilpirauhasten ohutneulabiopsiois-sa. Hiljattain julkaistiin oma luokituksen-sa myös sappi- ja haimasytologisille näyt-teille (57). Työtä johti Papanicolaou Society for Cytopathology. Virtsasytologia on myös saamassa oman luokituksensa, jossa tode-taan, että vain korkea-asteisen dysplasian omaavat virtsarakkosyövät voidaan diag-nosoida virtsanäytteestä (58). Reaktiivi-set ja tulehdukselliset tilat vaikuttavat uro-teeliepiteelimorfologiaan, mutta vain syö-pätasoiset muutokset ovat kliinisesti mer-kittäviä (55). Virtsarakko-luokitus tunne-taan nimeltä Pariisi-luokitus vuonna 2013 järjestetyn International Congress of Cyto-logy pitopaikan mukaisesti, ja kirja julkais-taan marraskuussa tänä vuonna (58). Mila-non Euroopan sytologian kokouksen aika-na aloitettiin työt uuden luokituksen paris-sa, ja sylkirauhasiin on tulossa Milanon sy-tologialuokitus. Luokitukset mahdollistavat näytteiden helpon esitarkastuksen ja patologien se-kä laboratorioiden vertailun, ja ovat lisäksi tärkeitä myös laadun näkökulmasta. HPV-primaariseulonta vähentää sytolo-gian laboratorioissa näytemääriä, mahdol-listaen näytteiden esitarkastajille näin la-boratorioissa uuden roolin: seulontapapat tulevat diagnostisiksi, esitarkastajat voivat osallistua näytteen riittävyyden arvioin-tiin näytteenottopaikoissa, arvioida kiertä-viä soluja verestä ja määritellä solut, joita käytetään molekyylisytologisiin tutkimuk-siin. Osaavasta henkilökunnasta ei kanna-ta luopua. Sytologialla on edelleen tärkeä rooli pa-tologian diagnostiikassa, ja sytologia on erittäin tärkeä myös teranostiikan aikana. Kiitokset dosentti Leena Krogerukselle lu-kuisista keskusteluista, jotka auttoivat hah-mottamaan sytologian roolia ja valaisivat kirjoittamishetkiä. 206 Moodi 6/2015
Moodi No 6 / 2015
To see the actual publication please follow the link above