Page 40

MOODI | 2017 / No2

KLIININEN KEMIA JA BIONANALYTIIKKA HbA1c-analytiikan tilanne meillä ja muualla diabetestutkimuksena ILKKA PENTTILÄ on lääketiteteen tohtori ja emeritusprofessori Kuopion Liikuntalääketieteen laitoksella. Arviolta puoli miljoonaa suomalaista sairastaa diabetesta sairastuneiden 40 Moodi 2/2017 määrän jatkuvasti lisääntyessä (1). Diabetes hoitamattomana johtaa hermoston, lihasten, munuaisten ja silmien toiminnan häiriöihin elimistön glukoositasapainon vinoutuessa sitä pahemmin, mitä korkeampi on veren glukoositaso. Yleisoireina ovat jano, väsyminen ja polyuria. Aikaisemmin diabetes todettiin virtsan glukoosin osoituskokeilla. Nykyisin diagnosointi tapahtuu lähes yksinomaan veren (plasma) glukoosin, glukoosin toimintakokeiden ja uusimpana myös glykoituneen hemoglobiinin (HbA1c) avulla (1,2). HbA1c-määritystä on alkuvuosina käytetty lähinnä diabeteksen tyypin 2 hoidon seurannassa, sittemmin muidenkin diabetestyyppien hoidossa ja lopuksi v. 2010 läntien myös diabeteksen diagnostiikassa (2,3). Kvantitatiivisen HbA1c-analytiikan kehitys Eräs tärkeimmistä diabeteksen tutkimusmahdollisuuksista alkoi, kun Trivelli ym. (4) osoittivat kvantitatiivisella nestekromatografialla, että hemoglobiinin pienfraktioihin HbA1a, HbA1b, HbA1c ja HbF liittyy hiilihydraatteja ja että ilmiö on selvästi voimakkaampaa diabeetikoilla kuin terveillä, koskettaen erikoisesti hemoglobiinin fraktiota A1c. Trivellin ym. mukaan diabeetikkojen veren hemoglobiinin fraktion A1c-määrä oli 6,0–10,0 % verrattuna ei-diabeetikkojen tasoon 3,3–3,5 %. Vastaava liittyminen pienfraktioihin A1a, A1b ja HbF oli merkittävästi pienempää (4). Vuoden 1970 jälkeen kehitettiin monia analyysejä, mikä johti suuren glykohemoglobiinianalyysin tulosten kirjavuuden eri laboratorioiden ja maiden välillä (2,5,6). Tämän näytti hyvin Weykampin työryhmän (7) tutkimus laajalla laadunvarmistuskierroksella 111 laboratorion ja 21 eri menetelmän tuloksina kahdesta verinäytteestä. Olennaista tässä tutkimuksessa oli myös, että työryhmä kuvasi mahdollisuuden parantaa tilannetta laskemalla primaarivastausten tulokset uudestaan samalla kertaa mitatun ylimääräisen vertailunäytteen avulla. Kuvan 1 osassa A nähdään huomattavan suuri primaarivastausten hajonta, joka pienentyi osassa B uudelleen laskettuna olennaisesti vakioinnilla. Suomessa kvantitatiivinen HbA1c -analytiikka käynnistyi 1970-luvulta alkaen aluksi ns. minipylväillä ja elektroforeesilla ideoijina mm. Helena Holmberg, Veikko Koivisto, Kaarina Ojala, Ilkka Penttilä, Raija Puukka ja Ulf-Håkan Stenman. Mutta varsin nopeasti myös meillä aloitettiin tarkat nestekromatografiset menetelmät HbA1c-analyysille (6,8,9). Glykoidun hemoglobiinin (HbA1c) määritys perustuu nykyisin lähes yksinomaan veren hemoglobiinin A1c -fraktion määritykseen. Vanhempia veren ”kokonaisglykoituneen Hb:n määrityksiä” esim. nopeilla pikamittauksilla ei enää juurikaan käytetä. Toisaalta 1980-luvulta lähtien monissa maissa, mm. USA:ssa ja Kanadassa, mietittiin madollisuutta pienentää menetelmien välisiä HbA1c-tulosten tasoeroja valitsemalla yksi tarkka nestekromatografinen menetelmä (Bio-Rex 70) vertailusysteemiksi, johon kaikki analyysit vakioitiin. The Diabetes Controls and Complications Trial (DCCT) -työryhmä kehitti kansallisen laadunvalvontaohjelman HbA1c:lle (NGSP) ja suositti sitä jäsenlaboratoriolle tulosten hajonnan pienentyessä (10). Ajatus oli hyvä, mutta laitteiston saatavuudesta tuli nopeasti ongelma valmistuksen loputtua. Sitten International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) perusti 1990-luvulla työryhmät kehittämään spesifiset vakiot ja menetelmät HbA1c-analytiikkaa varten yhdenmukaistamaan tulostasoja. Ensimmäisenä Finken ym. työryhmä (11) puhdisti veren Hb:n fraktiot saaden aikaan erittäin puhtaat HbA1c ja HbO -preparaatit vakioiksi. Nämä spesifiset peptidit hyväksyttiin myöhemmin kansainvälisesti HbA1c-analytiikan primaarivakioiksi (12). Verinäytteen HbA1c:n referenssimenetelmää varten IFCC:n työryhmä Jeppssonin ym. (13) johdolla kehitti spesifiset menetelmät HbA1c:n määrittämiseksi. Kokoverestä poistetaan plasma, hajotetaan erytrosyytit, käsitellään näytteen hemoglobiinit endopeptidaasilla, erotetaan saadut fraktiot nestekromatografialla ja analysoidaan peptidit βA ja βA1C niiden pitoisuuksina joko massaspektrometrialla tai kapillaarielektroforeesilla sekä tulostetaan moolisuhteena. IFCC:n HbA1c-menetelmän suorituksen Hoelzel ym. (12) ovat kuvanneet vuonna 2004, samoin kuin vertailuyhtälöt suhteessa DCCT/NGSP, JDS (Japani) ja Mono S (Ruotsi) menetelmiin. Kansainvälisissä kokouksissa keskusteltiin HbA1c-analyysin vakioinnista, ja ehdotettiin jo v. 2004, että kaikkien HbA1c-analyysin valmistajien ja käyttäjien tulisi ottaa käyttöön IFCC:n työryhmän mukaiset vakiot ja referenssimenetelmään jäljitettävissä olevat analyysit (12). Edelleen IFCC ehdotti Nordinin ja Dybkaerin esityksestä (14), että kliinisessä analytiikassa käytettäisiin tämän N1-deoxyfructosyyli-hemoglobiini-analyysin nimeä HbA1c ja yksikkönä mmol/mol. Tarkoituksena oli ottaa käyttöön kaikkialla jäljitettävät menetelmät ja yksikkö yhdenmukaistamaan HbA1c-analytiikkaa. Molaarinen järjestelmä: yleinen käyttö Vuodesta 2009 olen tiedustellut IFCC:n menetelmän käyttöä HbA1c-analytiikassa (2). Ajatuksena on, että myös HbA1c-analytiikassa tulisi käyttää kansainvälisesti sovittuja molaarisia yksikköjä prosentin asemesta. Näinhän meneteltiin, kun Suomi siirtyi moolikauteen 1.1.1971 ja kliiniset laboratoriot ottivat nopeasti käyttöön SKKY:n työryhmän ehdottamat uudet tutkimusnimet ja yksiköt (15). Saksa hyväksyi ensimmäisenä IFCC:n suositteleman HbA1c -järjestelmän vuosien 2009/2010 vaihteessa siirtyen tulosteissaan käyttämään yksinomaan mmol/mol -yksikköä v. 2010 (taulukko 1). Pian perässä tulivat eräät muutkin yhdistykset, ja vuoden 2016 loppuun mennessä 16 maata käytti yksinomaan IFCC:n järjestelmää. Näiden lisäksi 13 muuta maata käytti rinnakkaistulostusta (% ja mmol/mol) perustuen kyselyihin (2). IFCC:n suosittelemaa systeemiä käytti näin yhteensä 29/51 yhdistystä ja vain 13/51 % vastausta, mutta 9 yhdistykseltä en edelleenkään saanut mitään vastausta. Entäpä tilanne Suomessa? SKKY ja diabetesjärjestöt sopivat v. 2009, että Suomessa vastataan HbA1c-tulokset 3.3.2010 lähtien sekä mmol/mol- että prosenttituloksina. Kun tuosta oli kulunut 5 vuotta, SKKY:n johtokunta ehdotti, että HbA1c:n prosenttivastaukset maassamme lopetetaan ja siirrytään yksinomaan mmol/mol-yksikköön 1.1.2016 lähtien (Suomen Lääkärilehti 2015; 16), mi


MOODI | 2017 / No2
To see the actual publication please follow the link above