Page 15

Moodi No 6 | 2016

6/2016 Moodi 15 MAAHANMUUTTAJAN VERENKUVA PÄIVI HELMINEN-PACIUS toimii kliinisen kemian erikoislääkärinä HUSLABissa alueenaan erikoishematologia. Suomeen on viime vuosina tullut lisääntyvässä määrin maahanmuuttajia maanosista, joissa perinnölliset hemoglobiinipoikkeavuudet ovat yleisiä, mukaan lukien Afrikan, Aasian, Lähi-Idän ja Välimeren maat. Näillä alueilla erilaisten Hb-poikkeavuuksien esiintyvyys väestössä vaihtelee useimmiten muutamasta prosentista noin 30 %:iin asti, joillakin rajoitetuilla alueilla jopa 50 - 90 %:iin1. Mahdollisimman varhainen Hb-poikkeavuuden diagnosointi on tärkeää, sillä osalle henkilöistä se aiheuttaa hoitamattomana vakavia pysyviä elinvaurioita ja lyhentää elinikää. Epäily maahanmuuttajan Hb-poikkeavuudesta syntyy tavallisesti avoterveydenhuollossa, kun todetaan poikkeava verenkuva. Osalla henkilöistä verenkuva on kuitenkin täysin normaali, ja Hb-poikkeavuus löytyy muista syistä (mm. perinnöllisyysneuvontaa varten) tehtyjen tutkimusten yhteydessä. Hemoglobiinipoikkeavuuksien taustalla on geenivirhe globiiniketjuja koodittavissa geeneissä. Nykyään tunnetaan yli tuhat erilaista globiinigeenivirhettä1. Erilaisia globiiniketjuja ja niitä koodittavia geenejä on useita, mutta tärkein merkitys on alfa- ja betageeneissä esiintyvillä virheillä, koska valtaosa aikuisen ihmisen hemoglobiinista (HbA) koostuu kahdesta alfa- ja kahdesta betaketjusta. Talassemiat ja hemoglobiinivariantit Hb-poikkeavuudet jaetaan kahteen ryhmään: talassemiat ja Hb-variantit. Talassemiassa virheellisen geenin koodittama globiiniketju on rakenteeltaan normaali, mutta ketjun tuotanto on vähentynyt tai puuttuu kokonaan. Tästä syystä punasoluissa syntyy (alfa ja beta-)globiiniketjujen epätasapaino ja sen seurauksena Hb-tuotanto vähenee. Luuydin pyrkii kompensoimaan tilannetta lisäämällä punasolutuotantoa. Nämä muutokset näkyvät verenkuvassa punasolumäärän lisääntymisenä eli erytrosytoosina sekä punasolujen mikrosytoosina ja hypokromisuutena (talasseeminen verenkuva). Lisäksi normaalisti tuotetut globiiniketjut saostuvat punasoluihin ja aiheuttavat kalvovaurion ja punasolujen hajoamisen ja hemolyyttisen anemian2. Tavallisimmat ja kliinisesti merkityksellisimmät talassemiat ovat alfa- ja betatalassemia. Hemoglobiinivarianteissa Hb-molekyyli on rakenteellisesti poikkeava. Joissakin Hb-varianteissa rakennepoikkeavuus ei merkittävästi vaikuta hemoglobiinin toimintaan, kun taas toisissa varianteissa syntyy tärkeitä ja vakavia toiminnallisia muutoksia. Maailmanlaajuisesti tavallisimmat Hb-variantit ovat HbS, HbC, HbD ja HbE, näistä HbS (sirppisoluvariantti) on yleisin ja kliinisesti vaikein. HbS:llä on vähähappisessa tai hapettomassa muodossa (deoksi-Hb) alttius muodostaa polymeeriketjuja, mistä seuraa punasolujen muuttuminen sirppimäiseksi, samalla HbS:n muovautuvuus vähenee3. Hemoglobiinipoikkevuuksien kliininen kuva ja oireet Hb-poikkeavuuksissa kliininen kuva ja oireet vaihtelevat suuresti riippuen siitä, mikä poikkeavuus on kyseessä, ja onko henkilö kyseisen geenivirheen suhteen heterotsygoottinen (eli ns. kantaja) vai homotsygoottinen. Heterotsygoottisessa muodossa henkilö on saanut toiselta vanhemmaltaan poikkeavan globiinigeenin ja toiselta normaalin, jolloin noin puolet hemoglobiinista on normaalia. Homotsygoottinen henkilö on saanut kummaltakin vanhemmaltaan saman poikkeavan globiinigeenin, jolloin hänellä ei ole normaalia hemoglobiinia lainkaan. Heterotsygoottiset henkilöt ovat yleensä oireettomia, mutta oireita voi ilmaantua elimistön stressitilainteissa (esim. infektioiden ja raskauden aikana). Myös joissakin homotsygoottisissa Hb-varianteissa oireet voivat olla hyvin vähäisiä (esim. HbE), kun taas talassemian ja sirppisoluvariantin homotsygoottisissa muodoissa oireet alkavat jo ensimmäisen ikävuoden aikana ja ovat yleensä vaikeita. Talassemiassa komplikaatiot liittyvät anemiaan ja hemolyysiin (mm. kasvun pysähtyminen, luustomuutokset). Sirppisoluanemiassa sirppiytyneet punasolut liimatuvat toisiinsa ja suonten seinämiin aiheuttaen punasolujen hajoamista ja verisuonien tukkeutumista. Akuutteja sirppiytymisvaiheita kutsutaan sirppisolukriiseiksi, ja ne aiheuttavat kudoksiin hapenpuutetta, infarkteja eri elimissä (mm. aivoissa ja keuhkoissa) sekä potilaalle kovia kipuja4. Lisäksi säännöllisistä punasolusiirroista riippuvaisille talassemia- ja sirppisolupotilaille syntyy elimistöön rautakuormitusta, joka puolestaan aiheuttaa pysyviä elinvaurioita useissa eri elimissä. Diagnostiikka Hemoglobiinipoikkeavuuksien diagnostiikka voidaan jakaa perustutkimuksiin ja jatkotutkimuksiin. Perustutkimuksiin kuuluu verenkuva, punasolumorfologia, ferritiini sekä proteiinitason tutkimukset, joita kansainvälisten suositusten mukaan tulee käyttää vähintään kahta eri menetelmää diagnoosin asettamiseksi. Suomessa kaikki proteiinitason tutkimukset tehdään HUSLABissa, jossa käytössä on isoelektrinen fokusointi (IEF) ja nestekromatografinen menetelmä (HPLC). Perustutkimusten lisäksi oleellinen osa diagnostiikkaa on kattavat lähetetiedot, joista tulee käydä ilmi potilaan etninen tausta ja kliininen status (mm. mahdollinen raskaus ja lähiaikojen verensiirrot). Näiden tietojen puuttuminen laboratoriolääkäriltä (joka IEF- ja HPLC-tutkimukset analysoi ja tekee lopullisen diagnoosin käytettävissä olevien tietojen perusteella) voi johtaa virheellisiin tulkintoihin, sillä verensiirtojen seurauksena sekä joissakin kliinisissä tiloissa (mm. raudan puute, megaloblastinen anemia, maksasairaus, raskaus) verenkuvatulokset ja/tai HbA2-osuus usein muuttuvat. Oheisessa taulukossa on esitetty eri menetelmien merkitystä Hb-poikkeavuuksien diagnostiikassa ja tyypillisimpiä löydöksiä. Useimmissa betatalassemia- ja Hb-varianttitapauksissa päästään riittävään diagnoosiin jo perustutkimusten avulla. Alfatalassemiassa diagnoosi perustuu geenitutkimuksiin, joita tarvitaan myös perinnöllisyysneuvonnassa ja perhesuunnittelussa sekä jatkotutkimuksena oireisilla betatalassemia- ja sirppisolupotilailla tai muissa epäselvissä tapauksissa.  KIRJALLISUUSVIITTEET: 1. Bain B.J. Haemoglobinopathy Diagnosis. Blackwell Publishing Ltd, 2.ed 2006 2. Porkka K, Lassila R, Remes K, Savolainen E-R (toim.). Veritaudit. Duodecim 2015 3. Bain B.J. Blood Cells, A Practical Guide. Blackwell Publishing Ltd, Tek.ed 2006 4. Jahnukainen K, Helminen-Pacius P,Anttonen A-K, Matinlauri I, Mustanoja S, Sirkiä K, Wartiovaara-Kautto U. Maahanmuuttajien perinnölliset hemoglobiinipoikkeavuudet. Suomen Lääkärilehti 71:901-905, 2016 TEEMA: HEMATOLOGIA Jatkuu seuraavalla sivulla


Moodi No 6 | 2016
To see the actual publication please follow the link above