Moniresistentit bakteerit – ANTIBIOOTTIEN AIKAKAUDEN HAASTAJAT 18 Moodi 5/2016 SALLA T. JAAKKOLA on filosofian tohtori ja opiskelee bioanalytiikkaa Metropolia Ammattikorkeakoulussa. Liiallinen antibioottien käyttö terveydenhuollossa ja karjankasvatuksessa on lisännyt mikrobilääkkeille vastustuskykyisten kantojen määrää. Useille antibiooteille vastustuskykyiset mikrobit ovat muodostamassa yhden terveydenhuollon suurimmista haasteista. Tartuntataudit olivat vielä 1940-luvulle tultaessa merkittävä kuolemaan johtava tekijä länsimaissa. Suomessa jopa neljännes kuolemantapauksista johtui erilaisista mikrobi-infektioista. Penisilliinin käyttöönotto 1940-luvun alkupuolella romahdutti infektiokuolleisuuden määrän, joka on sittemmin pysynyt alhaisena. Mikrobilääkkeiden väärinkäyttö sekä puutteellinen infektioiden leviämisen ehkäisy ovat kuitenkin johtaneet entistä vastustuskykyisempien mikrobikantojen syntyyn. Pahimmillaan kanta voi olla vastustuskykyinen kaikkia käytössä olevia antibiootteja kohtaan. Resistenttien kantojen tunnistaminen on tärkeää, jotta niiden leviämistä voidaan ehkäistä. Moniresistentit mikrobit Moniresistentit mikrobit (taulukko 1) luokitellaan useille (MDR = multidrug-resistant), erittäin laajasti (XDR = extensively drug-resistant) tai kaikille lääkkeille (PDR = pandrug-resistant) vastustuskykyisiin. Jotkin resistentit kannat tuottavat antibioottia hajottavaa entsyymiä kuten karbapenemaasia tai beetalaktamaasia. Vastustuskyky voi aiheutua myös muutoksista mikrobin tai sen molekyylien rakenteissa. Esimerkiksi MRSA tuottaa metisilliiniä sitovasta PBP2-proteiinista mutatoitunutta PBP2a-muotoa, ja vankomysiiniresistenssin arvellaan johtuvan soluseinän paksuuntumisesta (1). Lisäksi lääkeaineita voidaan poistaa sytoplasmasta solukalvon pumppujen avulla (2). Moniresistenssin taustalla on usean resistenssigeenin kertyminen mikrobiin. Erityisesti plasmideissa sijaitsevat geenit leviävät herkästi horisontaalisella geeninsiirrolla mikrobien välillä. Suomessa moniresistenttien kantojen esiintyvyys on edelleen vähäistä, ja MRSA-, VRE- ja ESBL-löydösten määrät ovat kääntyneet lievään laskuun (3). Huomattava osa Suomessa havaituista moniresistenteistä kannoista onkin peräisin ulkomailta. Euroopassa moniresistenttien kantojen esiintyvyys on runsainta Espanjassa, Portugalissa, Italiassa, Kreikassa ja Balkanin niemimaalla (4). ESBL ja CPE Beetalaktaamit on yleisimmin infektioiden hoidossa käytetty antibioottiryhmä. Laajakirjoisia beetalaktamaaseja (ESBL) tuottavien enterobakteerien määrä on maailmanlaajuisesti kasvussa. Suomessa tavatuista resistenteistä mikrobeista suurin osa kuuluu ESBL-kantoihin. Viime vuonna tehtiin 4463 ESBL-löydöstä, joista suurin osa kuului E. coli ja K. pneumoniae-lajeihin (3). Karbapeneemilääkkeet ovat pääasiallinen ja usein ainoa käytettävissä oleva hoito ESBL-kantojen aiheuttamiin infektioihin. Karbapenemaasia tuottavia enterobakteereja (CPE) tavataan kuitenkin yhä useammin, ja niihin liittyvä kuolleisuus on suurta. Euroopassa tilanne on vakavin Kreikassa, missä yli puolet K. pneumoniae -isolaateista tuottavat karbapenemaaseja (4). Suomessa CPE-löydökset ovat edelleen harvinaisia. Viime vuonna tartuntoja todettiin 29, joista yli puolet oli todennäköisesti saatu Suomen ulkopuolella (3). CPE-infektioiden hoidossa käytetään nykyisin kolistiinia, polymyksiineihin kuuluvaa antibioottia, joka poistettiin 1980-luvulla käytöstä munuaisille haitallisena. Sitä on kuitenkin käytetty paljon karjankasvatuksessa. Kolistiiniresistenssin yleistyminen CPE-kannoilla on huolestuttava käänne, sillä näihin mikrobeihin tehoavia hoitokeinoja ei juurikaan ole. Italiassa lähes puolet CPE-isolaateista ovat osoittautuneet kolistiiniresistenteiksi (5). Ensimmäinen tunnettu horisontaalisesti siirtyvä kolistiiniresistenssiä välittävä geeni, mcr-1, löydettiin vuonna 2015 Kiinassa lihakarjasta (6). Geeniä kantavia mikrobeja on sittemmin tavattu myös ihmisillä eri puolilla maailmaa. VRE, MRSA ja VRSA Enterokokit E. faecium ja E. faecalis kuuluvat normaaliflooraan ja aiheuttavat infektioita pääasiassa sairaalahoidon yhteydessä. Niiden vankomysiiniresistenssi aiheutuu yleensä vanA- tai vanB-geeniklusterista, joista vanA saa aikaan vastustuskykyä myös teikoplaniinille. Suomessa VRE-löydöksiä tehdään vuosittain vain muutamia, ja kannoilla esiintyy pääasiassa vanB-klusteria (3). Infektiot ovat kuitenkin ongelmallisia, sillä niihin tehoavia antibiootteja on hyvin vähän. S. aureus on puolestaan yleisin leikkausten jälkeisten sairaalainfektioiden aiheuttaja. Suomessa ilmoitettiin viime vuonna 1274 uutta MRSA-tapausta, jotka edustivat 2 % S. aureus -löydöksistä (3). MRSA-kannat ovat vastustuskykyisiä useimmille beetalaktaameille, kuten penisilliinille ja sen johdannaisille. Infektioiden hoitoon käytetään glykopeptideihin kuuluvia vankomysiiniä ja teikoplaniinia. MRSA voi kuitenkin kehittyä vastustuskykyiseksi myös näille antibiooteille esimerkiksi VRE-kantojen vanA-geeniklusterin avulla. Vankomysiinille alentuneesti herkkiä (VISA) ja vankomysiiniresistenttejä (VRSA) kantoja on jo tunnistettu vakavasti sairailla potilailla, mutta esiintyvyys on edelleen vähäistä eivätkä, infektiot ole päässeet leviämään (1). Euroopan ensimmäinen VRSA-löydös tehtiin vuonna 2013 Portugalissa (7). Resistenssin määritys Suomessa mikrobilääkeresistenssiä seurataan THL:n koordinoiman FiRe-hankkeen puitteissa. Lisäksi tiedot kirjataan Euroopan tautienehkäisy- ja -valvontakeskuksen EARS-Net-tietokantaan. Resistenssin määritykseen käytetään eurooppalaisia EUCAST standardin mukaisia raja-arvoja. Testaamiseen käytetään sekä manuaalisia menetelmiä, että lajintunnistukseen ja herkkyysmääritykseen suunniteltuja laitteistoja, kuten Vitek 2 (BioMérieux). Kiekkoherkkyysmääritys on tavallinen resistenttien kantojen tunnistukseen käytetty tekniikka, jossa maljalle asetettujen antibioottikiekkojen ympärille muodostuva mikrobivapaa vyöhyke kertoo antibiootin tehosta. Näytteiden viljelyyn on käytössä myös kromogeenisiä maljoja, joilla resistenttien kantojen pesäkkeet erottuvat indikaattorivärin avulla. Alhaisinta kasvua estävää pitoisuutta (MIC) määrittävät menetelmät, joissa mikrobin kasvua tarkastellaan lääkeaineen eri pitoisuuksissa, ovat kuitenkin tarkimpia. MIC-määritys on tarpeen muun muassa VISA-kannoille, sillä resistenssi ilmenee TEEMA: MIKROBIOLOGIA Suomessa ilmoitettiin viime vuonna 1274 uutta MRSA-tapausta, jotka edustivat 2 % S. aureus -löydöksistä.
Moodi No 5 | 2016
To see the actual publication please follow the link above