Page 36

Moodi No 1 | 2017

Laadunvalvonta eläinlääketieteellisessä kliinisessä mikrobiologiassa THOMAS GRÖNTHAL on eläinlääkäri, joka tekee väitöskirjaa ja erikoistuu tarttuviin eläintauteihin Helsingin yliopiston eläinlääketieteellisen tiedekunnan kliinisen mikrobiologian laboratoriossa. Suomalaiset eläinlääkärit ovat perinteisesti 36 Moodi 1/2017 tottuneet suoriutumaan tehtävästä kuin tehtävästä. Potilaan tutkiminen, diagnosointi, veri- ja virtsanäytteiden otto, tulokset ja tulkinta, hoitosuunnitelman laadinta ja lääkityksen määrääminen suoritetaan usein yhdellä ja samalla käynnillä. Kuitenkin viime vuosien aikana etenkin seura- ja harrastuseläinten omistajat ovat alkaneet odottaa hoidolta yhä enemmän. Suomeen on osittain tämän seurauksena syntynyt uusi sukupolvi eri alojen erikoiseläinlääkäreitä, joiden luo hakeudutaan tai saadaan lähete, kun keinot ovat ”peruseläinlääkäriltä” lopussa. Tätä samaa ilmiötä ei kuitenkaan ole yhtä vahvana havaittavissa bakteriologian saralla, vaan se mielletään vielä monella klinikalla peruspraktiikkaan kuuluvana palveluna. Vaikka yhä useampi vastaanotto nykyään lähettää bakteriologiset näytteensä ulkopuoliseen laboratorioon tutkittavaksi, monella eläinklinikalla suoritetaan myös bakteereiden laji- ja herkkyysmäärityksiä, etenkin virtsanäytteistä. Lisääntyvä mikrobilääkeresistenssi asettaa kuitenkin bakteriologisen diagnostiikan sekä herkkyysmäärityksen yhä tärkeämpään rooliin potilaiden bakteeriperäisten tulehdusten hoidossa. Joillakin vastaanotoilla eläinlääkäri toimii itse laboranttina ja vastaa lisäksi potilastyöstä, välinehuollosta ja myyntireskontrasta. Tästä herää kysymys: ehditäänkö mikrobiologian laadunvalvontaan panostaa tarpeeksi? Lainsäädännölliset vaatimukset Ihmisten tartuntatauteja tutkivan laboratorion tulee tartuntatautilain (10§ 22.12.2009/1543) mukaan olla Aluehallintoviraston (AVI) hyväksymä. AVI:n on puolestaan pyydettävä lausunto Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselta (THL) ennen laboratorion hyväksyntää. Jotta laboratorio voidaan hyväksyä tutkimaan tartuntatauteja sen tilojen, laitteiden ja laaduntarkkailun tulee olla asianmukaista ja henkilökunnan ammattitaitoista. Toimilupa on myös uusittava kolmen vuoden välein, ja lisäksi sekä THL:lla että AVI:lla on tarkastusoikeus laboratorioon. Toimilupamenettelyllä halutaan varmistaa, että mikrobiologista diagnostiikkaa tekevät Suomessa ammattitaitoiset henkilöt asiallisissa tiloissa sekä asiallisia metodeja käyttäen. Eläinlääketieteessä kliinisen mikrobiologian laboratoriotoiminta ei ole yhtä tiukkaan säädeltyä. Vasta vuoden 2014 alussa voimaan astuneessa eläintautilaissa määrättiin lainsäädännölliset vaatimukset ilmoitettavia bakteeritauteja tutkiville laboratorioille. Ilmoitusvelvollisiin bakteereihin kuuluvat pieneläimillä esimerkiksi Salmonella, ESBL/AmpC/Karbapenemaasia (eli laajakirjoisia beetalaktamaaseja) tuottavat bakteerilöydökset, sekä MRSA (metisilliinille resistentti Staphylococcus aureus). Näitä bakteereita tutkivien laboratorioiden tulee tehdä ilmoitus Eviraan laboratoriossa tehtävistä tutkimuksista laboratorion hyväksymishakemuksella (lomake sama kuin hyväksymistarkoituksessa tehty hakemus, vaikka kyseessä on vain ilmoitus). Hakemuksessa tulee selvittää, mitä ilmoitettavia tauteja laboratoriossa tutkitaan, ja mitä menetelmiä laboratoriossa käytetään. Lain 81§:ssä säädetään, että laboratorion on käytettävä tieteellisesti päteviä analyysimenetelmiä, oltava teknisesti pätevä ja tuotettava luotettavia tuloksia. Lisäksi siinä säädetään, että laboratorion henkilökunnalla on oltava tehtävän edellyttämä koulutus ja pätevyys. Tavallisimmin tavattavia bakteereita ovat eläinlääketieteessä pintamärkänäytteiden stafylokokit ja streptokokit sekä virtsanäytteiden Escherichia coli. Bakteriologian laboratoriossa voi kuitenkin kohdata myös vaarallisia bakteereita, kuten pernaruttoa tai brusellaa, joskin todennäköisyys on hyvin pieni. Kuitenkin eläinklinikoiden pikkulaboratorioidenkin pitäisi pystyä ainakin epäilemään näitä bakteeritauteja, mikäli diagnostiikkaa tehdään klinikan omassa laboratoriossa. Mikäli diagnostiikkaa ei pystytä tekemään klinikan laboratoriossa, eristetty kanta tai näyte tulisi lähettää eteenpäin. Samantyylinen käytäntö on käytössä ihmispuolella virtsan seulontaviljelyn suhteen (U-BaktVi), jossa bakteerikasvua sisältävät näytteet lähetetään eteenpäin bakteerin lajintunnistusta ja herkkyysmääritystä varten. Tämä keskittää bakteriologisen diagnostiikan ammattitaitoisiin, hyväksyttyihin laboratorioihin. Standardit ja laadunvalvonta Eläinlääketieteellisen kliinisen mikrobiologian saralla laadunvalvontaa ei ole erikseen mainittu laissa, joskin vähintään sisäinen laadunvalvonta vaadittaneen, jotta eläintautilain 81§:n ehdot täyttyvät. Kliiniset herkkyysmääritykset tehdään eläinlääketieteessä pääsääntöisesti CLSI (Clinical Laboratory Standards Institute) -standardien mukaisesti, sillä EUCAST ei vielä ole julkaissut menetelmiä tai herkkyystulkintarajoja eläinten patogeeneille. Koska herkkyysmääritysmenetelmä on CLSI-standardin mukainen, sille asetettavat laatuvaatimukset ovat samanlaiset eläinlääketieteellisessä laboratoriossa kuin ihmislaboratoriossa, pois lukien CLSI- ja EUCAST -standardien eroavaisuudet. Tämä sisältää mm. vaatimuksen viikoittaisille herkkyysmäärityskontrolleille, herkkyyskiekkojen oikealle säilytykselle sekä laadunvalvonnan tulosten seurannalle. Evira on laatinut CLSI-standardin pohjalta vapaasti saatavana olevan ohjeistuksen mikrobilääkeherkkyyden testaamiseen eläinlääketieteessä. Ohjeissa käydään läpi luotettavan herkkyysmäärityksen edellytykset, suoritus ja tulkinta. Koska patogeeniset lajit eläimillä ja ihmisillä ovat osittain samoja, ulkoisen laadunvalvonnan voi toteuttaa osallistumalla esimerkiksi Labqualityn järjestämiin laaduntarkkailukierroksiin. Erityisesti salmonella- sekä gramvärjäyskierrokset eivät ole isäntälajiriippuvaisia. Samaa voi sanoa myös virtsaviljelykierroksista. Bakteeriviljelykierrokset ovat hyödyllisiä, vaikkakin niissä toisinaan esiintyy bakteereita, joita ei tavata eläinten näytteistä. On kuitenkin olemassa ulkomaisia toimijoita, joilta voi tilata eläinlajikohtaisia laaduntarkkailunäytteitä. Yleisimpiä epäkohtia Alussa kuvaillun tilanteen - sekä ilmoitusperusteisen toiminnan johdosta - kliinisen bakteriologian menetelmien toteutus eläinlääkärivastaanotoilla on kirjavaa. Eläinlääketieteellisen tiedekunnan kliinisen mikrobiologian laboratorioon saapuu eri pieneläinklinikoilta säännöllisesti näytteitä, joissa epäillään olevan resistenttiä bakteeria, usein bakteerin herkkyysprofiilissa esiintyvien pienten estovyöhykkeiden johdosta. Valtaosassa tapauksista kyse on kuitenkin puutteellisesta lajintunnistuksesta tai herkkyysmäärityksessä tehdystä virheestä. Ohessa käydään läpi muutamia esimerkkejä. Lajintunnistus: Kokemuksemme mukaan yksi yleisimmistä ongelmista on bakteerilajin virheellinen tunnistus. Laboratorioomme on mm. tullut näytteitä, joissa Pseudomonas aeruginosa on tunnistettu Proteus tai Kleb- TULEVAISUUDEN LABORATORIO


Moodi No 1 | 2017
To see the actual publication please follow the link above