Munuaisten toiminnan arviointi glomerulussuodos-nopeuden laskentayhtälöillä LASSE UOTILA, dosentti, eläkkeellä HUSLAB:n osastonylilääkärin virasta. MIA SNECK, Sairaalakemisti Toimii HUSLABin Automaatiolaboratoriossa kemistinä Vastuualueena kliinisen kemian analytiikka ja huumeaineanalytiikka. TIMO KOURI on osastonylilääkärinä HUSLABin kliinisen kemian ja hematologian linjalla. Vastuulla erityisesti automaatiolaboratorion ja proteiinikemian laboratorion Mtutkimukset ja Meilahden sairaala-alueen hoitoyksiköiden päivystyspalvelut. unuaisten tärkein funktio on plasman suodattuminen glo-merulusten kautta. Glome-rulussuodosnopeuden (glo-merular filtration rate, GFR) määrityksellä voidaan näin ollen todeta karkealla tasolla munuaistaudin vaikeus tarkasta diagnoosista riippumatta ja seu-rata sen astetta. GFR:n määritys on tärkeä myös käytettäessä mahdollisesti munuai-sille toksisia lääkeaineita tai radiologisten tutkimusten varjoaineita ja annosteltaessa munuaisten kautta erittyviä lääkkeitä mu-nuaisten vajaatoimintaa sairastavilla poti-lailla. Luotettavin GFR-arvo saadaan käyttä-mällä yhdistettä, joka ei metaboloidu eli-mistössä, suodattuu vapaasti glomerulus-ten kautta, ei reabsorboidu, eikä erity virt-saan tubulusten kautta (1). Eksogeeninen (synteettisesti valmistettu) inuliini (fruk-toosin polymeeri) täyttää eri yhdisteis-tä nämä vaatimukset parhaiten, joten sil-lä määritettyä GFR-arvoa pidetään ”kul-taisena standardina”. Inuliinia käytetään GFR-määrityksiin kuitenkin pääosin vain tieteellisissä töissä, koska sen poistuman mittaus on aikaa vievä tutkimus, potilaal-le on annettava infuusio, pitoisuus määri-tettävä sekä plasmasta että virtsasta, eikä määritysmenetelmää ole yleisesti saata-villa. Lähes yhtä luotettava GFR-tulos saa-daan käytännöllisemmin radioisotooppi-menetelmillä (merkkiaineena 51Cr-EDTA tai 99mTc-DTPA). Isotooppimenetelmienkin kapasiteet-ti on väestötasolla pieni, käyttö kallista ja runsaasti henkilö- ja laiteaikaa sitovaa. Py-rittäessä suuriin tutkimusmääriin (esimer-kiksi Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoi-topiirissä (HUS) tehdään 1,4 miljoonaa tut-kimusta vuodessa) on käytettävä lasken-nallista (arvioitua, estimoitua) GFR-ar-voa (eGFR tai indeksoinnin vuoksi GFRe). Laskennallisen GFR:n määritys perustuu useimmiten endogeenisen (elimistössä muodostuvan) kreatiniinin plasmapitoi-suuteen. Plasman kreatiniinipitoisuuteen perustuva GFRe-laskenta Vanhin laskentamenetelmä perustui Cockcroftin ja Gaultin kaavaan (2). Se mää-ritettiin pienellä potilasaineistolla ja Jaffen (3) vanhentunutta kreatiniinin määritys-menetelmää käyttäen. Laskenta oli myös melko epätarkkaa kerto- ja jakolaskua ei-kä sisältänyt ruumiin pinta-alan tarkkaa korjausta (1), joten potilaan paino on mu-kana laskentayhtälössä. Kaava onkin jää-nyt jo varsin vähäiselle käytölle. Suomes-sa kaavan käyttöaikaa pidennettiin hieman muuttamalla sen alkuperäistä kerrointa kreatiniinin entsymaattiseen määritysme-netelmään paremmin sopivaksi (Tauluk-ko 1). National Kidney Disease Education Program (NKDEP) ei enää suosittele kaavan käyttöä (4). Uudemmassa MDRD-yhtälössä (Modifi-cation of Diet in Renal Disease) (5) useim-mat Cockcroftin-Gaultin kaavan puutteet on korjattu. Tästä johtuen MDRD-yhtälö tuli 2000-luvun ensimmäisellä vuosikym-menellä laajaan kansainväliseen käyttöön. Sen käyttöä edisti vuonna 2002 alkanut kansainvälinen projekti, jonka tarkoituk-sena on ollut munuaissairauksien pitkäai-kaisennusteen parantaminen tehostamal-la niiden varhaistoteamista (KDIGO; Kid-ney Disease - Improving Global Outcomes, ks. verkkosivustoa http://kdigo.org/home/, josta löytyy historia ja useita suosituksia). Tilastollisesti mallinnetussa MDRD-yhtä-lössä ei tarvita potilaan painoa, koska tulos ilmoitetaan normalisoituna aikuisten kes-kimääräistä kehon pinta-alaa 1,73 m2 koh-ti (Taulukko 1). Tulokseen tarvitaan plas-man kreatiniinipitoisuuden ohella vain po-tilaan ikä ja sukupuoli (ja USA:ssa rotu, jos kyseessä on afrikkalaisperäinen amerik-kalainen). Suomessa riittävät ikä ja suku-puoli, joten MDRD-laskenta on mahdollista suorittaa automaattisesti potilaan henkilö-tunnuksen perusteella jokaisen aikuispoti-laalle tehdyn plasman kreatiniinimäärityk-sen yhteydessä. HUS:ssa tämä oli käytössä vuodesta 2012 tammikuuhun 2015. MDRD-kaavalla on ollut eräitä haitta-puolia. Laskentayhtälö pohjautuu vain kroonista munuaisten vajaatoimintaa sai-rastavien potilaiden (n = 1628) määritys-tuloksiin. GFRe-arvoilla yli 60 ml/min/1,73 m2 saadaan tästä syystä sekä epätarkkoja että todellista GFR-arvoa systemaattises-ti alempia tuloksia (6). Tällaiset arvot on-kin ilmoitettu vain raja-arvon ylittävinä tu-loksina (”yli 60”) (Kuva 1). Levey ym. pyr-kivät korjaamaan tämän puutteen julkais-ten vuonna 2009 uuden laajempaan epi-demiologiseen aineistoon perustuvan ar-viointitavan, Chronic Kidney Disease – Epi-demiology Collaboration- eli CKD-EPI-las-kentayhtälön (6) (Taulukko 1). Se sisältää samat lähtömuuttujat kuin MDRD-yhtä-lö: plasman kreatiniinipitoisuus, ikä ja su-kupuoli (ja USA:ssa MDRD:n tavoin rotu). CKD-EPI-laskenta suoritetaan kummalle-kin sukupuolelle kahdella erillisellä yhtä-löllä. Valinta sukupuolen sisällä tehdään kreatiniinipitoisuuden perusteella (Tauluk- AJANKOHTA I S TA 10 Moodi 1/2013 TEEMA: K L I I N I N E N K E M I A »CKD-EPI-yhtälöllä laskettu GFR-estimaatti tarjoaa muita plasman kreatiniiniin perustuvia matemaattisia menetelmiä luotettavamman tavan munuaisten vajaatoiminnan toteamiseen ja seurantaan ja kroonisen munuaistaudin luokitteluun.» 98 3-4/2016
Moodi No 3-4 | 2016
To see the actual publication please follow the link above