»Tarvittaisiin yhtenäisiä työtapoja, joilla varmistetaan, että asiat sujuvat kontrolloidusti.» 1/2013 Moodi 19 TERVEYDENHUOLLOSSA IHMISET hoitavat toisia ihmisiä. Toimialan yksilökeskeisyys on sen suuri vahvuus, mutta riskien hallinnan näkökulmasta ongelmallistakin. — Ammattihenkilöt, kuten lääkärit ja hoitajat, kokevat voimakasta autonomiaa: vastuu ja päätökset ovat aina yksilön. Mahdollinen virhekin mielletään tällaisessa kulttuurissa yksittäisen henkilön tekemäksi, jolloin olosuhteet ja muut virheille altistavat tekijät saattavat jäädä pimentoon, korkean riskin toimialoja turvallisuuskysymyksissä konsultoiva QReform Oy:n toimitusjohtaja Arto Helovuo sanoo. Potilasturvallisuutta toiminnallaan ansiokkaasti edistänyt Helovuo vastaanotti Labqualityn Laadunedistämispalkinnon Labquality Days -kongressissa 11. helmikuuta. Hän näkee liiallisella toimintavapaudella muitakin haittapuolia. — Autonomia voi tietyissä asioissa olla liiallista, mikä johtaa epäyhtenäiseen ja huonosti koordinoituun toimintaan. Esimerkistä käyvät potilaan lääkitystietojen tallentamiseen liittyvät vaihtelevat käytännöt. — Epäyhtenäiset käytännöt tuottavat tiedonkulun ongelmia. Tarvittaisiin yhtenäisiä työtapoja, joilla varmistetaan, että asiat sujuvat kontrolloidusti. Näin vältetään myös laatu- ja turvallisuuspoikkeamia. HELOVUO KOKI turvallisuusherätyksen aikanaan luennolla, jossa kerrottiin, että 75 prosenttia lento-onnettomuuksista johtuu inhimillisistä virheitä ohjaamossa. Yliopisto opinnoissakin orientaatio oli organisaatiopsykologinen. — Minua on aina kiinnostanut, miten ihmiset käyttäytyvät työssä, ja miten heidän toimintaansa voidaan kehittää. Helovuo jatkoi lentämistä, mutta alkoi sen ohella kouluttaa ja konsultoida turvallisuuskysymyksissä. — Huomasin, että haasteet ovat alasta riippumatta samat. YHTEISET PELISÄÄNNÖT eivät Helovuon mukaan tarkoita joustamattomuutta tai kahlitse päätöksentekoa. Hän ottaa esimerkiksi itselleen tutuimman alan, lentoliikenteen. — Lentäjien tulee suorittaa valittu laskeutumismenetelmä aina tietyn protokollan mukaan. Kukaan ei kuitenkaan ennalta sanele, mitä menetelmää pitää käyttää, vaan kapteeni tekee valinnan tilanteen mukaan. Tilannekohtainen harkinta ja koordinoitu toteutus yhdistyvät parhaalla mahdollisella tavalla. — Sama pätee kliiniseen työhön. Lääkärin arvovaltaa ei mitenkään vähennä se, että organisaatiossa on määritetty yhteiset käytännöt vaikkapa potilaan hoito-ohjeiden kirjaamiseen. — Yksi terveydenhuollon haasteista on myös se, että palvelujärjestelmästä puuttuvat kuormitusrajat: asiakkaita tulee sisään ennalta arvaamaton määrä, ja heidän kanssaan vain selvitään päivästä toiseen. Kun järjestelmä venyy ja paukkuu koko ajan, ei tunnisteta myöskään sitä, milloin turvallisen toiminnan raja ylittyy. Helovuo toivoo terveydenhuoltoon myös yli organisaatiorajojen tapahtuvaa oppimista. — Yhdessä yhtiössä havaituista lentoturvallisuuden poikkeamista raportoidaan herkästi alan muille toimijoille. Tavoitteena on välttää tapahtuman toistuminen. POTILASTURVALLISUUTEEN LIITTYVÄT poikkeamat ovat yleisiä niin Suomessa kuin maailmallakin. — Joka 10. potilaalle käy jotain, ja joka 100. potilaalle käy jotain vakavampaa. Potilasturvallisuuden vaarantuminen tulee yhteiskunnalle kalliiksi. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) arvion mukaan aiheutuneiden lisähoitopäivien hintalappu Suomessa on noin miljardi euroa vuodessa. Kustannuksista suuri osa jää piiloon. — Jos vaikkapa kukkakaupassa tyritään, kauppa menettää asiakkaita. Kun terveydenhuollossa tyritään, syntyy lisähoidon tarvetta, ja ovi käy entistä tiheämpään. Heikko laatu kuormittaa järjestelmää. Hoidon turvallisuuden arviointi on muutoinkin haasteellista. — Potilasturvallisuuteen liittyvien poikkeamien mittaaminen perustuu suurelta osin vaaratilanneilmoituksiin. Niiden lukumäärä ei kerro totuutta yksittäisen organisaation hoidon tasosta, sillä poikkeamalukumäärä riippuu ilmoittajien aktiivisuudesta: organisaatiot, joissa tulee paljon vaaratilanneilmoituksia, ovat tiedostaneet turvallisuusasiat hyvin, ja niiden raportointikulttuuri on korkeatasoinen. Nämä organisaatiot todennäköisesti myös tarjoavat laadukkaampaa ja turvallisempaa hoitoa. — Potilasvakuutuksen kautta maksettavissa korvauksissa on sama ongelma. Organisaatiot, jotka kiinnittävät turvallisuuteen huomiota, myös kannustavat aktiivisemmin asiakkaitaan hakemaan korvauksia kokemistaan haitoista. TURVALLISUUSKULTTUURIN KEHITTÄMINEN edellyttää Helovuon mukaan ennen muuta organisaation johdon sitoutumista. Lisäksi tarvitaan resursseja. — Kun kehitystyölle on selkeä suunta ja henkilöt valittua linjaa toteuttamassa, potilasturvallisuutta saadaan aidosti vietyä eteenpäin. — Välittömien olosuhteiden kehittämisessä on jo päästy paljonkin eteenpäin. On parannettu yksikön ohjeita, perehdytyssuunnitelmia, varmistusmenettelyitä tai vaikkapa pakkausten sijoittelua lääkekaapissa. — Se, missä voidaan kehittyä, on potilasturvallisuuteen vaikuttavien toimintaprosessien kehittäminen: on muutettava koko organisaation toimintatapaa niin, että vastaavaa ei pääse tapahtumaan jossakin muussa yksikössä. ARTO HELOVUO Työ: Lentokapteeni Finnairilla, toimialajohtaja QReform Oy:ssa. Ura: Liikennelentäjänä Finnairilla vuodesta 1996. Toiminut 15 vuotta turvallisuuskonsulttina korkean riskin toimialoilla, kuten ilmailussa, merenkulussa, terveydenhuollossa, raideliikenteessä, kemian teollisuudessa ja ydinvoimateollisuudessa. Ollut mukana lukuisissa potilasturvallisuuteen liittyvissä kehittämishankkeissa ja THL:n sekä STM:n kansallisissa ohjelmissa. Edistänyt lisäksi potilasturvallisuutta ja laatua Suomen potilasturvallisuusyhdistyksen kautta. Tehnyt Labquality Oy:n kanssa vuodesta 2013 lähtien yhteistyötä, jonka tuloksena on syntynyt laadun arvioinnissa ja kehittämisessä käytettävä Laatuportti-verkkopalvelu. Koulutus: Valmistui liikennelentäjäksi Finnairin liikenneopistosta 1990-luvun alussa. Tampereen yliopistosta psykologian kandidaatin tutkinto ja Lundin yliopistosta turvallisuustieteiden maisteritutkinto (M.Sc. Human Factors and System Safety). Perhe: vaimo ja 3 tytärtä, jotka ovat 15-, 8- ja 2-vuotiaat. 2/2016 651
Moodi No2 | 2016
To see the actual publication please follow the link above